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        山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔門診病歷書寫-質(zhì)控表口外
        
			
        
				2022-04-22 15:57:42
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			  來源：[db:來源]
			
        
		
        
				
		
        
			
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        2022年4月20日發(fā)(作者：健康私房話)
        山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔門診病歷書寫質(zhì)控表
        第1頁
        專業(yè)組工作編號(hào)日期
        項(xiàng)目考核標(biāo)準(zhǔn)分備注說明
        值
        4病歷字體工整，頁面整潔，無自創(chuàng)字、錯(cuò)別字，無嚴(yán)重涂改。
        書寫病歷描述語言通順，運(yùn)用術(shù)語正確，繪圖標(biāo)記正確。2
        總要
        正確用醫(yī)學(xué)術(shù)語及必要的英語診斷名稱。2
        求
        病歷首頁完整2
        病史初診主訴：病變部位+主要癥狀+發(fā)病時(shí)間（或病程日期）
        與病史描述一致。復(fù)診主訴牙（?。懨髦委熀蟮淖杂X癥狀。
        現(xiàn)病史：主訴牙（病）病史的發(fā)生、發(fā)展、曾經(jīng)治療及目前
        情況，復(fù)診：主訴牙（病）上次治療后的反應(yīng)
        既往史：正確記錄患者的陳述（含家族史及全身情況）無陳
        述時(shí)記錄（－）
        5
        10
        5
        口腔外科檢查25
        詳細(xì)記錄需拔除的主訴牙（牙齒松動(dòng)度、齲壞、牙周表現(xiàn)及
        外傷），其它非主訴牙和相對(duì)牙列的口腔外科陽性所見?？?/p>
        腔頜面外傷（部位、傷情、失血量及全身情況。緊急傷員需
        記錄生命體征（T、P、R、BP）。關(guān)節(jié)疾患、炎癥、腫瘤（詳
        細(xì)記錄口腔、頜面、唇舌、頰粘膜情況，淋巴結(jié)表現(xiàn)及全身
        一般情況，開口度、開口型、咀嚼肌壓痛點(diǎn)、關(guān)節(jié)彈響、
        咬合功能等）。記錄X線片、檢驗(yàn)、病理等輔助檢查。其他
        陽性所見。復(fù)診：上次治療后反應(yīng)及本次檢查中所見。
        診斷診斷依據(jù)充分、診斷名稱正確。診斷不明確時(shí)應(yīng)記錄“印象”15
        或“待查”（待查必須注明傾向性意見）。（1）主訴牙（病）
        的診斷。（2）其他病的診斷。
        （1）主訴牙（病）的治療計(jì)25
        治療1.治療設(shè)計(jì)正確記錄治療計(jì)劃。
        劃。（2）非主訴牙（病）的治療指導(dǎo)原則，治療計(jì)劃合理，
        必要時(shí)附以圖示。2詳細(xì)記錄治療牙位、治療過程、治療操
        作、用藥（材料）及手術(shù)經(jīng)過。3疑難病治療超過療程，應(yīng)
        有上級(jí)醫(yī)師會(huì)診的詳細(xì)記錄，必要時(shí)由會(huì)診醫(yī)師填寫會(huì)診意
        見.4用藥情況，并與處方相一致，合理用藥，正確用藥。5.
        每次治療或階段治療結(jié)束后定出預(yù)約復(fù)診日期。
        簽名經(jīng)治醫(yī)師、指導(dǎo)醫(yī)師簽全名，簽名字跡清晰。
        必要時(shí)需由患者簽署治療（手術(shù)）同意書或在病歷上簽字。
        5
        合計(jì)
        評(píng)語
        山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院口腔科
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