一、概述

(一)定義

高血壓定義：未使用降壓藥物的情況下，非同日3次測量診室血壓，收縮壓(SBP)≥140

mmHg(1mmHg=0.133kPa)和/或舒張壓(DBP)mmHg≥90mmHg。SBP≥140mmHg和

DBP<90mmHg為單純性收縮期高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在使用降壓藥物，

血壓雖低于140/90mmHg，仍應診斷為高血壓。

(二)分類

根據(jù)血壓升高水平，進一步將高血壓分為1級、2級和3級。血壓水平分類和定義見表1。

(三)流行病學

中國高血壓調(diào)查最新數(shù)據(jù)顯示，2012-2015年我國18歲及以上居民高血壓患病粗率為

27.9％(標化率23.2％)，與既往調(diào)查比較，患病率總體呈增高趨勢。18歲及以上人高血

壓的知曉率、治療率和控制率分別為51.5％，46.1％和16.9％，較1991年和2002年明顯

增高。

血壓水平與心血管風險呈連續(xù)、獨立、直接的正相關(guān)關(guān)系。卒中仍是目前我國高血壓人最

主要的并發(fā)癥，冠心病事件也明顯增多，其他并發(fā)癥包括心力衰竭、左心室肥厚、心房顫動、

終末期腎病。

二、病因?qū)W

高鈉、低鉀膳食，超重與肥胖，過量飲酒和長期精神緊張是我國人重要的高血壓發(fā)病危險

因素，其中高鈉、低鉀膳食以及超重與高血壓關(guān)系最大，另外其他危險因素還包括年齡、高

血壓家族史、缺乏體力活動以及糖尿病、血脂異常等。

調(diào)查發(fā)現(xiàn)2012年我國18歲及以上居民平均烹調(diào)鹽Et攝入量為10.5g，雖低于1992年的

12.9g和2002年的12.0g，但較推薦鹽攝入量水平依舊高75.0％。

近年來，我國人中超重和肥胖比例明顯增加，35～64歲中年人超重率為38.8％，肥胖率

為20.2％，超重組和肥胖組高血壓發(fā)病風險是體重正常組的1.16～1.28。超重和肥胖與高

血壓患病率關(guān)聯(lián)最顯著。

三、病理生理機制

高血壓的發(fā)病機制復雜，血壓的調(diào)節(jié)受心輸出量和外周阻力的影響以及很多解剖、生理、生

化方面的因素影響，基本的血液動力學特征表現(xiàn)見圖1。

(一)遺傳的影響

高血壓具有家族聚集性，估計遺傳因素對血壓的變異影響占30％～50％，但血壓終究是一

種表型，是環(huán)境與多種遺傳基因表達的相互作用的結(jié)果。目前有關(guān)基因多態(tài)性與血壓的關(guān)聯(lián)

性的候選基因多直接或間接與控制腎臟鈉的重吸收有關(guān)，如調(diào)控腎素-血管緊張素-醛固酮系

統(tǒng)(RAAS)的基因、α-內(nèi)收蛋白基因等。

(二)心輸出量

心輸出量增加主要是在高血壓發(fā)病的初始階段，此階段的心率增加也是高動力循環(huán)的表現(xiàn)，

促進心輸出量增加；其次是通過促進心輸出量增加而致循環(huán)血量增加。一旦高血壓呈持續(xù)狀

態(tài)，機體的自動調(diào)節(jié)機制使心輸出量不再增高或恢復至正常狀態(tài)，同時促進外周阻力增高，

為血壓持續(xù)升高階段的主要影響因素。

(三)鈉攝入的影響

鈉攝入增多引起血壓增高的主要機制是增加心臟前負荷，促進心輸出量增加。高鈉攝入可激

活加壓機制，包括細胞內(nèi)鈣增加、胰島素抵抗、心房利鈉肽的矛盾升高，血管緊張素Ⅰ型受

體上調(diào)。鈉敏感性增高人中高血壓患病率明顯增高。

(四)水鈉潴留

實驗研究證明，高血壓發(fā)生過程中的腎臟本身的排鈉異常起到重要作用。高血壓人中存在

腎單位異質(zhì)性，存在排鈉降低的腎單位和已適應高濾過、高利尿鈉的腎單位；腎素在前者分

泌增高，在后者分泌降低；不適當?shù)难h(huán)腎素-血管緊張素水平削弱鈉排泄；隨年齡增高，

腎單位數(shù)目降低，缺血也削弱鈉排泄。

(五)腎素-血管緊張素系統(tǒng)(RAS)

在RAS中，血管緊張素原在腎素的作用下水解為血管緊張素Ⅰ，后者在血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

(ACE)的作用下轉(zhuǎn)換為血管緊張素Ⅱ，通過作用于血管緊張素Ⅰ型受體產(chǎn)生活性作用，其作

用主要在于促進動脈血管收縮，促進心肌收縮增強，提高心輸出量；促進腎臟水鈉重吸收增

加，促進腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌增加，而醛固酮的作用在于促進鈉的潴留。因此RAS作用

于多器官，對血壓的升高起到重要促進作用。

(六)交感神經(jīng)系統(tǒng)

交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮不但對高血壓形成的早期階段起作用，也參與高鈉、肥胖、缺少活動等

因素引起的高血壓。RAS與交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生交互作用，促進血壓水平增高。

(七)動脈血管重構(gòu)

大動脈的彈性減弱、僵硬程度增高是引起收縮壓增高、脈壓降低的主要原因，在老年患者尤

其明顯。阻力動脈和小動脈的重塑和管壁增厚導致外周阻力增高，無論何種原因?qū)е碌母哐?/p>

壓，均由于外周阻力增加而長期維持。

四、診斷、風險分層與轉(zhuǎn)診

(一)診斷步驟

高血壓的診斷包括以下三方面：

1.確立高血壓診斷，確定血壓水平分級。

2.判斷高血壓的原因，區(qū)分原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓。

3.尋找其他心腦血管危險因素、靶器官損害以及相關(guān)臨床情況，從而做出高血壓病因的鑒別

診斷和綜合評估患者的心腦血管疾病風險程度，指導診斷與治療。

(二)診斷依據(jù)

1.病史及臨床表現(xiàn)：

(1)病史：

①家族史：詢問患者有無高血壓家族史，一級親屬是否有發(fā)生心腦血管病事件病史和發(fā)病時

的年齡。

②病程：初次發(fā)現(xiàn)或診斷高血壓的時間。

③高血壓治療經(jīng)過：說明既往及目前使用的降壓藥物種類、劑量、療效及有無不良反應。

④既往疾病史：著重詢問目前及既往有無腦卒中或一過性腦缺血、冠心病、心力衰竭、心房

顫動、外周血管病、糖尿病、痛風、血脂異常、腎臟疾病和性功能異常等癥狀及治療情況。

⑤臨床癥狀：表現(xiàn)各異，部分高血壓患者并無特異性癥狀。詢問是否有頭痛、頭暈、惡心、

頸項強直以及夜尿多、無力、發(fā)作性軟癱等；陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗；打鼾伴有呼吸暫停

和胸悶氣短等可疑繼發(fā)性高血壓的癥狀。

⑥生活方式：鹽、酒及脂肪的攝入量，吸煙狀況、體力活動量，體重變化及睡眠習慣等。

⑦心理社會因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、工作和生活經(jīng)歷事件、文化程度以及有無精神

創(chuàng)傷史等。

(2)查體：測量血壓、脈率、BMI、腰圍及臀圍；觀察有無滿月臉、突眼征或下肢水腫；聽診

頸動脈、胸主動脈、腹部動脈和股動脈有無雜音；全面的心肺檢查，檢查四肢動脈搏動和神

經(jīng)系統(tǒng)體征。

在臨床和人防治工作中，血壓測量主要采用診室血壓和診室外血壓測量，后者包括動態(tài)血

壓監(jiān)測(ambulatorybloodpressuremonitoring，ABPM)和家庭血壓監(jiān)測(homeblood

pressuremonitoring，HBPM)。

①診室血壓：由醫(yī)護人員在標準條件下按統(tǒng)一規(guī)范測量，是目前診斷高血壓、對血壓水平分

級以及觀察降壓療效的常用方法。

診室血壓診斷高血壓標準：SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg。

②ABPM：目前臨床上ABPM主要用于診斷白大衣高血壓、隱蔽性高血壓和單純夜間高血

壓；觀察異常的血壓節(jié)律與變異；評估降壓療效、全時間段(包括清晨、睡眠期間)的血壓控

制。

ABPM的高血壓診斷標準：24h平均SBP≥130mmHg和/或DBP≥80mmHg，白天平均

SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg，夜間平均SBP≥120mmHg和，或DBP≥70mmHg。

③HBPM：HBPM用于一般高血壓患者的血壓監(jiān)測，以便鑒別白大衣高血壓、隱蔽性高血

壓和難治性高血壓，評價血壓長時變異，輔助評價降壓療效，預測心血管風險及預后等。

HBPM的高血壓診斷標準：平均SBP≥135mmHg和/或DBP≥85mmHg。

HBPM由被測量者自我測量，也可由家庭成員協(xié)助完成，又稱自測血壓或家庭血壓測量。

HBPM有助于增強患者健康參與意識，改善患者治療依從性，適合患者長期血壓監(jiān)測。隨

著血壓遙測技術(shù)和設備的進展，基于互聯(lián)網(wǎng)的家庭血壓遠程監(jiān)測和管理可望成為未來血壓管

理新模式，但還需更多研究提供有效性和衛(wèi)生經(jīng)濟學證據(jù)。并且，這些自我監(jiān)測血壓的設備，

包括可穿戴設備，如使用不當，可能導致患者對血壓的過度關(guān)注，頻繁測量，引起血壓波動。

2.輔助檢查：

(1)基本項目：血生化(血鉀、血鈉、空腹血糖、血脂、血尿酸和肌酐)、血常規(guī)、尿液分析(尿

蛋白、尿糖和尿沉渣鏡檢)、心電圖等。

(2)推薦項目：尿白蛋白/肌酐比值、尿蛋白定量、糖化血紅蛋白、口服葡萄糖耐量試驗、血

高敏CRP、超聲心動圖、頸動脈B型超聲、眼底以及x線胸片等。

(3)選擇項目：主要涉及基層醫(yī)院不能做，但臨床需要依此進行危險分層的檢驗，以及與繼

發(fā)性高血壓有關(guān)的檢查。例如：原發(fā)性醛固酮增多癥(有血壓中重度增高、夜尿增加或有乏

力癥狀)，可查血漿腎素活性或腎素濃度，血和尿醛固酮，以及24h尿鈉、尿鉀；皮質(zhì)醇增

多癥(出現(xiàn)滿月臉、水牛背、向心型肥胖的高血壓患者)可查血和尿皮質(zhì)醇；嗜鉻細胞瘤(出現(xiàn)

陣發(fā)性血壓增高、心慌的高血壓患者)可查血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素，

血或尿兒茶酚胺；腎動脈狹窄所致高血壓(年輕、血壓增高較明顯者)可查腎素、腎動脈及心

臟超聲或腎動脈及大血管造影；睡眠呼吸暫停(夜間打鼾或有呼吸暫停的高血壓患者)可進行

睡眠呼吸監(jiān)測；有合并癥的高血壓患者，進行相應的心臟超聲、腎功能或認知功能篩查等檢

查。CT(或PET-CT)或MRI多用于原發(fā)性醛固酮增多癥和嗜鉻細胞瘤的檢查。有上述相關(guān)

繼發(fā)性高血壓癥狀和體征時，首先是臨床癥狀和體征的識別，一般均建議轉(zhuǎn)到上級醫(yī)院進行

檢查。

(三)高血壓的心血管風險分層

高血壓是心血管綜合征，即大部分高血壓患者還存在血壓升高以外的其他心血管危險因素。

因此，高血壓患者的診治不能只根據(jù)血壓水平，需對患者的心血管綜合風險進行評估并分層，

這有利于確定啟動降壓治療時機，優(yōu)化降壓治療方案，確立更合適的血壓控制目標，進行患

者的綜合管理。

1.簡易心血管分層方法：高血壓危險評估的臨床路徑見圖2。

2.全面風險分層方法：血壓升高患者心血管風險水平分層和影響高血壓患者心血管預后的重

要因素見表2、3。

(四)轉(zhuǎn)診建議

1.社區(qū)初診高血壓轉(zhuǎn)出條件：

(1)合并嚴重的臨床情況或靶器官損害需進一步評估治療。

(2)懷疑繼發(fā)性高血壓患者。

(3)妊娠和哺期婦女。

(4)高血壓急癥及亞急癥。

2.社區(qū)隨診高血壓轉(zhuǎn)出條件：

(1)難治性高血壓。

(2)隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴重臨床疾患或原有疾病加重。

(3)患者服降壓藥后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應。

(4)高血壓伴發(fā)多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。

五、治療

高血壓治療的根本目標是控制高血壓，降低高血壓的心、腦、腎與血管并發(fā)癥發(fā)生和死亡的

總危險。應根據(jù)高血壓患者的血壓水平和總體風險水平，決定給予改善生活方式和降壓藥物

的時機與強度；同時干預檢出的其他危險因素、靶器官損害和并存的臨床疾病。鑒于我國高

血壓患者的以卒中并發(fā)癥為主仍未根本改變的局面，條件允許情況下，應采取強化降壓治療

策略。

(一)改善生活方式

1.減少鈉鹽攝入，增加鉀攝入：為預防高血壓和降低高血壓患者的血壓，鈉的攝入量減少至

2400mg/d(6g氯化鈉)。所有高血壓患者均應采取各種措施，限制鈉鹽攝入量。主要措施

包括：

(1)減少烹調(diào)用鹽及含鈉高的調(diào)味品(包括味精、醬油)。

(2)避免或減少含鈉鹽量較高的加工食品，如咸菜、火腿、各類炒貨和腌制品。

(3)烹調(diào)時盡可能使用定量鹽勺，起到警示作用。

增加膳食中鉀攝入量可降低血壓，主要措施為：

(1)增加富鉀食物(新鮮蔬菜、水果和豆類)的攝入量；

(2)腎功能良好者可選擇低鈉富鉀替代鹽。不建議服用鉀補充劑(包括藥物)來降低血壓。腎功

能不全者補鉀前應咨詢醫(yī)生。

2.合理膳食：建議高血壓患者和有進展為高血壓風險的正常血壓者，飲食以水果、蔬菜、低

脂奶制品、富含食用纖維的全谷物、植物來源的蛋白質(zhì)為主，減少飽和脂肪和反式脂肪酸攝

入。有關(guān)飲食脂肪的推薦參見《中國血脂異常防治指南(2016年修訂版)》。

3.控制體重：推薦將體重維持在健康范圍(BMI=18.5～23.9kg/m2，男性腰圍<90cm，女性

<85cm)?？刂企w重方法包括控制能量攝入、增加體力活動和行為干預。提倡規(guī)律的中等強

度有氧運動，減少久坐時間，將目標定為一年內(nèi)體重減少初始體重的5％～10％。

4.不吸煙：戒煙的益處十分肯定。醫(yī)師應強烈建議并督促高血壓患者戒煙。必要時，指導患

者應用戒煙藥物，減輕戒斷癥狀。

5.限制飲酒：建議高血壓患者不飲酒。如飲酒，應少量并選擇低度酒，避免飲用高度烈性酒。

每日酒精攝入量男性不超過25g，女性不超過15g；每周酒精攝入量男性不超過140g，

女性不超過80g。白酒、葡萄酒、啤酒攝入量分別少于50、100、300ml。

6.增加運動：除日常生活的活動外，每周4～7d，每天累計30～60min的中等強度有氧運

動(如步行、慢跑、騎自行車、游泳等)，可適度安排阻抗和平衡運動。中等強度有氧運動指

能達到最大心率[最大心率(次/min)=220一年齡]的60％～70％的運動。高危患者運動前需

進行評估。

7.減輕精神壓力，保持心理平衡和良好睡眠：醫(yī)生應對高血壓患者進行壓力管理，開展“雙

心”服務，指導患者進行個體化認知行為干預。當發(fā)現(xiàn)患者存在明顯焦慮或抑郁臨床表現(xiàn)時

及時干預，病情嚴重，如重度抑郁，有明顯自殺傾向者，應轉(zhuǎn)診到專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)就診，避免

由于精神壓力導致的血壓波動。

(二)藥物治療

1.藥物治療原則：

(1)起始劑量：一般患者采用常規(guī)劑量；老年人及高齡老年人初始治療時通常應采用較小有

效治療劑量。根據(jù)需要，可逐漸增加劑量。

(2)長效降壓藥物：優(yōu)先選用長效降壓藥物，有效控制24h血壓，更有效預防心腦血管并發(fā)

癥。如使用中、短效制劑，需每天2～3次給藥，達到平穩(wěn)控制血壓。

(3)聯(lián)合治療：對SBP≥160mmHg和/或DBP≥100mmHg、SBP高于目標血壓20mmHg

和/或DBP高于目標血壓值10mmHg或高危及以上患者，或單藥治療2～4周后未達標的

高血壓患者應聯(lián)合降壓治療，包括自由聯(lián)合或單片復方制劑。對SBP≥140mmHg和/或

DBP≥90mmHg的患者，也可起始小劑量聯(lián)合治療。

(4)個體化治療：根據(jù)患者合并癥的不同和藥物療效及耐受性，以及患者個人意愿或長期承

受能力，選擇適合患者個體的降壓藥物。

(5)藥物經(jīng)濟學：高血壓是終生治療，需考慮成本/效益。

2.治療藥物選擇：根據(jù)適應證選擇降壓藥物，臨床常用藥物和指征如表4所示。

3.聯(lián)合治療：聯(lián)合應用降壓藥物已成為降壓治療的基本法。為達到目標血壓水平，大部分高

血壓患者需用2種或以上降壓藥物。高血壓聯(lián)合治療方案見圖3。

4.特殊人的降壓治療方案：特殊人主要包括老年和有合并癥的患者。近期在一些有合并

癥高危高血壓患者的研究顯示，強化降壓治療(診室SBP<130mmHg)對包括老年患者在內(nèi)

的高危的高血壓患者可減少心血管并發(fā)癥和總的死亡，但同時不良反應也有增加趨勢。應注

意年齡增高并不是設定更高降壓目標的充分條件，對于老年和有合并癥的患者，醫(yī)生應根據(jù)

患者合并癥的嚴重程度，對治療的耐受性及堅持治療的可能性進行評估，綜合決定患者的降

壓目標。

(1)老年高血壓：

(2)高血壓合并卒中：

(3)高血壓合并冠心?。?/p>

(4)高血壓合并心力衰竭：

(5)高血壓合并腎臟疾病：

(6)高血壓合并糖尿?。?/p>

(7)難治性高血壓：

①定義：在改善生活方式基礎(chǔ)上應用可耐受的足夠劑量且合理的3種降壓藥物(包括一種噻

嗪類利尿劑)至少治療4周后，診室和診室外(包括ABPM或HBPM)血壓值仍在目標水平之

上，或至少需4種藥物才能使血壓達標，稱難治性高血壓。

確定患者是否屬于難治性高血壓常需配合采用診室外血壓測量(ABPM或HBPM)，以排除白

大衣血壓效應以及假性高血壓。

②尋找影響血壓控制不良的原因和并存的疾病因素：較常見的原因是患者治療依從性差(未

堅持服藥)；降壓藥物選擇使用不當(藥物組合不合理、使用藥物劑量不足)；應用了拮抗降壓

療效的藥物，包括口服、環(huán)孢素、促紅細胞生成素、糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、

抗抑郁藥，及某些中藥(如甘草、麻黃)等；其他影響因素，如不良生活方式、肥胖、

容量負荷過重(利尿劑治療不充分、高鹽攝入、進展性腎功能不全)；或某些并存疾病狀況，

如糖尿病、血脂異常、慢性疼痛以及長期失眠、焦慮/抑郁等。患者可能存在一種以上可糾

正或難以糾正的原因。排除上述因素后，應警惕繼發(fā)性高血壓的可能，啟動繼發(fā)性高血壓篩

查。

③處理原則：

a.經(jīng)初步篩查并去除病因，仍不能有效控制血壓的患者，應轉(zhuǎn)診。

b.提倡診室外血壓測量(ABPM及HBPM)，與患者有效溝通。關(guān)注患者長期用藥依從性。

c.盡量消除影響因素。主要有肥胖、代謝紊亂、鈉鹽攝入過多等。

d.調(diào)整降壓聯(lián)合方案。

5.中醫(yī)治療：目前中醫(yī)藥治療高血壓尚缺乏高質(zhì)量的臨床研究證據(jù)。

(三)治療流程

1.無合并癥高血壓患者的治療流程：對于無合并癥高血壓患者的治療流程見圖4。

2.有合并癥的高血壓患者的治療流程：對于存在合并癥的高血壓患者的治療流程見圖5。

六、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)對高血壓急癥和亞急癥的急診處置

(一)定義

高血壓急癥是指原發(fā)性或繼發(fā)性高血壓患者在某些誘因作用下，血壓突然和顯著升高(一般

SBP≥180mmHg和/或DBP≥120mmHg)，同時伴有進行性心、腦、腎等重要靶器官功能不

全表現(xiàn)。包括高血壓腦病、高血壓伴顱內(nèi)出血(腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血)、腦梗死、心力衰

竭、急性冠狀動脈綜合征(不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死)、主動脈夾層、嗜鉻細胞瘤危象、

使用(如、、迷幻藥等)、圍手術(shù)期高血壓、子癇前期或子癇等。一部分

高血壓急癥并不伴有特別高的血壓值，如并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死者等，而

血壓僅為中度升高，但對靶器官功能影響重大，也應視為高血壓急癥，治療應使用靜脈降壓

藥物。

高血壓亞急癥指血壓顯著升高，但不伴急性靶器官損害。患者可有血壓明顯升高所致癥狀，

如頭痛、胸悶、鼻出血、煩躁不安等。多數(shù)患者服藥依從性不好或治療不足。治療以口服藥

物治療為主。

區(qū)別高血壓急癥與高血壓亞急癥的唯一標準，并非血壓升高程度，而是有無新近發(fā)生的急性

進行性的靶器官損害。可疑高血壓急癥患者，應進行詳盡評估，以明確是否為高血壓急癥，

但初始治療不要因?qū)颊哒w評價過程而延遲。高血壓急癥處理流程見圖6。

(二)高血壓急癥的治療

確診高血壓急癥后，如不具備治療條件，在轉(zhuǎn)診前也應持續(xù)監(jiān)測血壓及生命體征，開通靜脈

通路，盡快靜脈應用合適的降壓藥控制血壓，將升高的血壓初步降低或不再進一步升高時轉(zhuǎn)

診。避免口服短效降壓藥物，尤其不可舌下含服短效硝苯地平。

治療應著重去除或糾正引起血壓升高的誘因及病因；酌情使用有效鎮(zhèn)靜藥，消除恐懼心理；

避免使用口服藥物，根據(jù)受累的靶器官及肝腎功能狀態(tài)選擇藥物。在不影響臟器灌注基礎(chǔ)上

降壓，將血壓漸進地調(diào)控至適宜水平。除主動脈夾層患者需要更加緊急降壓外，初始階段(1

h內(nèi))血壓控制的目標為平均動脈壓的降低幅度不超過治療前水平的25％。隨后的2～6h內(nèi)

將血壓降至較安全水平，一般為160/100mmHg左右。如可耐受，在之后24～48h逐步降

壓達到正常水平。對于妊娠合并高血壓急癥的患者，應盡快、平穩(wěn)地將血壓控制到相對安全

的范圍(<150/100mmHg)，并避免血壓驟降而影響胎盤血液循環(huán)。

基層醫(yī)院應常備高血壓靜脈藥物，常用高血壓急癥藥物見表5。

七、疾病管理

對原發(fā)性高血壓患者，按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》要求，每年要提供至少4次面

對面隨訪。隨訪內(nèi)容如下。

(一)建立健康檔案(SOAP)

1.主觀資料(S)：首次接診應了解患者相關(guān)癥狀、診治過程、藥物治療、伴隨疾病及其控制、

康復治療等。

2.客觀資料采集(O)：包括體格檢查，常規(guī)實驗室檢查及輔助檢查等。

3.健康問題評估(A)：患者存在的健康問題及危險因素；疾病控制情況；有無相關(guān)并發(fā)癥；

并發(fā)癥是否改善等。

4.制定隨訪計劃(P)：包括危險因素干預計劃、治療計劃、檢查計劃、隨訪計劃等。

(二)隨訪評估

目的是評估心血管病發(fā)病風險、靶器官損害及并存的臨床情況，是確定高血壓治療策略的基

礎(chǔ)。評估內(nèi)容見表6。

(三)隨訪頻次

1.對血壓控制滿意，無藥物不良反應，無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重者，預約下一次隨

訪時間，每1～3個月隨訪一次。

2.第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意或出現(xiàn)藥物不良反應的患者，結(jié)合服藥依從性，必要時增加現(xiàn)

用藥物劑量，更換或增加不同類降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

3.對連續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制，以及出現(xiàn)新并發(fā)癥或原有并發(fā)

癥加重的患者，建議轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

(四)健康教育

對所有患者及家屬進行有針對性的健康教育，并貫穿管理始終，內(nèi)容包括對疾病的認識，飲

食、運動指導，心理支持，血壓自我監(jiān)測等，與患者一起制定生活方式改進目標，并在下一

次隨訪時評估進展。

隨著信息化技術(shù)和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，電子化病歷的普及對基層高血壓患者的有效管理起到

重要推動作用，特別是對患者的隨訪、依從性的提高和健康教育的普及。應根據(jù)各地實際情

況，因地制宜開發(fā)適合本地實際的互聯(lián)互通的疾病管理系統(tǒng)，注重患者隱私保護。隨著檢測

和監(jiān)測技術(shù)水平提高和普及，很多以往只能在大醫(yī)院才能做的檢查也將在基層普及，應充分

利用這些有效檢查工具，對患者進行綜合評估，強化提高血壓達標和總體危險因素防控。