社區(qū)獲得性肺炎診療方案

肺炎是指包括終末氣道、肺泡及肺間質(zhì)等在內(nèi)的炎癥。肺炎根據(jù)病因分類可分為：細(xì)

菌性肺炎、病毒性肺炎、支原體肺炎、真菌性肺炎及其它病原體所致肺炎。細(xì)菌性肺炎又

分為社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院獲得性肺炎。本臨床路徑實施對象專指社區(qū)獲得性肺炎患者。

一、路徑入選標(biāo)準(zhǔn)：

納入標(biāo)準(zhǔn)：1、符合肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

2、年齡≥18周歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：1、合并腫瘤或其它可能影響治療的其他疾病的患者；

2、妊娠及哺期婦女；

3、符合重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；

4、嚴(yán)重肝腎功能障礙。

二、中醫(yī)診斷：

（一）診斷標(biāo)準(zhǔn)

細(xì)菌性肺炎屬于中醫(yī)“風(fēng)溫肺熱病”、“咳嗽”等范疇。

1、病一年四季均可見到，但以春季及冬季為多的外感熱病。

2、病急驟，初起即見發(fā)熱、惡風(fēng)、咳嗽、口微渴、舌邊尖紅、脈浮數(shù)等表現(xiàn)。

3、病變過程中，由初起邪犯肺衛(wèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾盁巅辗蔚葰夥肿C，后期呈現(xiàn)肺胃陰傷證候等表

現(xiàn)。

（二）辯證分型：

1、邪襲肺衛(wèi)：發(fā)熱、微惡風(fēng)寒，無汗或少汗，頭痛，咳嗽，咽痛，鼻塞流涕，口微渴，舌

邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)?；虬l(fā)熱，畏寒，少汗，無口干，周身酸痛，咳嗽，咯白稀痰，

舌淡紅，苔薄白，脈浮?；蛳娜掌鸩。l(fā)熱，汗出熱不解，頭昏重脹痛，身重疲倦，胸

悶，舌紅，苔黃膩，脈濡數(shù)。

2、痰熱壅肺：身熱，汗出，咳嗽，咳痰黃稠，或痰呈鐵銹，或伴有胸悶痛，口干欲飲，

舌紅苔黃，脈滑數(shù)。

3、痰濁阻肺：咳嗽，咳聲重濁，胸悶，咯白粘痰，常伴有疲倦，納呆，腹脹，大便溏。舌

淡紅，苔白膩，脈滑。

4、正虛邪戀：疲倦乏力，少許咳嗽，少痰，納呆，腹脹。舌淡紅，苔白膩，脈滑。

三、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)

1、新近出現(xiàn)的咳嗽、咯痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。

2、發(fā)熱。

3、肺實變體征和（或）濕性啰音。

4、血常規(guī)：WBC>10×109/L或<4×109/L。伴或不伴核左移。

5、胸部X線檢查顯示片狀、班片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。

1

以上1～4項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺

水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤癥、肺血管炎等，可建立臨床診斷。

（二）社區(qū)獲得性肺炎和醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎：

社區(qū)獲得性肺炎（CAP）：指醫(yī)院外獲得的感染性肺實質(zhì)炎癥，包括具有明確潛伏期

的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。本臨床路徑專指社區(qū)獲得性肺炎中細(xì)

菌性肺炎患者。

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎（HAP）：指患者入院時不存在，也不處感染潛伏期，而于入院

48h后在醫(yī)院（包括老人護理院、康復(fù)院）內(nèi)發(fā)生的肺炎。

（三）危險因素：

1、年齡大于65歲；

2、COPD、肺癌等基礎(chǔ)肺疾??；

3、糖尿?。?/p>

4、慢性心、腎功能不全；

5、吸入或易導(dǎo)致吸入因素；

6、近一年內(nèi)有因CAP住院史；

7、精神狀態(tài)改變；

8、脾切除術(shù)后狀態(tài)；

9、慢性酗酒和營養(yǎng)不良。

（四）有以下情況之一者屬于重癥肺炎：

1、意識障礙；

2、呼吸頻率>30次/min；

3、PaO2<60mmHg，PaO2/FiO2<300，需行機械通氣治療；

4、血壓<90/60mmHg；

5、胸片顯示雙側(cè)和多肺葉受累，或入院48h內(nèi)病變擴大≥50%；

6、少尿，尿量<20ml/h，或<80ml/4h或急性腎功能衰竭需要透析治療。

四、中醫(yī)治療

證型

邪襲肺衛(wèi)

痰熱壅肺

痰濁阻肺

正虛邪戀

五、中成藥（根據(jù)功效選擇一至兩種）：

治法

疏風(fēng)清熱，宣肺止咳

清熱化痰止咳

化痰止咳

扶正祛邪

代表方

銀翹散合麻杏石甘湯加

減

清金化痰湯合葦莖湯加

減

二陳湯合三子養(yǎng)親湯加

減

生脈散或沙參麥冬湯或中藥貼敷肺俞、天突穴

竹葉石膏湯或六君子湯或丹參針穴位注射或靜滴

中藥貼敷肺俞、天突穴

中藥貼敷豐隆穴、神闕穴

中醫(yī)特療法

拔火罐

2

1.清熱化痰藥：蜜煉川貝枇杷膏、痰熱清針，醒腦靜等。

2.溫化痰飲藥：祛痰止咳顆粒等。

3.祛風(fēng)解表藥：小柴胡顆粒等。

4.活血祛瘀藥：丹參酮針，川芎嗪，復(fù)方丹參丸等。

六、其他?？铺刂委煟ǜ鶕?jù)病情選擇一至兩項）：

1、紅外線照射

適應(yīng)癥：肺部感染，可促進病灶吸收。

2、中藥灌腸：

中藥灌腸方：大黃30芒硝30厚樸30枳實30

適應(yīng)癥：伴有腑實患者。

七、西醫(yī)治療

1、抗感染治療

（1）青壯年、無基礎(chǔ)疾病者：

常見致病菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、混合感染（細(xì)菌加非典型病原體）等。

抗生素治療：可選用：第一代頭孢類或第二代頭孢類藥物、青霉素、喹諾酮或加用大環(huán)內(nèi)

酯類。

（2）老年或有基礎(chǔ)疾病者：

常見致病菌：肺炎鏈球菌（包括DRSP）、流感嗜血桿菌、混合感染（包括非典型病原

體）、腸道革蘭氏陰性菌、吸入性肺炎時常見厭氧菌感染、軍團菌、其它。

抗生素治療：可選用：第二、三代頭孢類、?-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹

諾酮。

2、對癥處理：

（1）祛痰藥：

痰液較多時可選用祛痰藥物，常用的藥物：氨溴索、羧甲司坦、吉諾通等。

（2）解熱藥：

診斷明確后，對高熱病人可酌情給予解熱鎮(zhèn)痛藥、物理降溫，注意不能常規(guī)使用退熱藥而

影響對病情和治療效果的觀察。

（3）鎮(zhèn)咳藥：

劇烈咳嗽、無痰或少痰，而嚴(yán)重影響休息者可臨時應(yīng)用鎮(zhèn)咳藥物，通常避免使用鎮(zhèn)咳藥

物。

（4）痰液引流：吸痰、必要時氣管鏡灌洗治療。

（5）減輕氣道高反應(yīng)：感染后期部分患者存在干咳明顯，可予順爾寧、酮體酚口服。

八、健康教育

1、加強心理護理，使患者對病情有合理的認(rèn)識，提高治療的依從性；

2、指導(dǎo)排痰。

3、從飲食上指導(dǎo)服用化痰食物。

九、療效判斷標(biāo)準(zhǔn)或出院標(biāo)準(zhǔn)

3

1、癥狀明顯好轉(zhuǎn)；

2、血常規(guī)復(fù)查正常；

3、胸片提示肺部炎癥吸收好轉(zhuǎn)。

符合以上3點，給予出院。

附：質(zhì)量控制指標(biāo)

（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實施病情嚴(yán)重程度評估。

（二）病原學(xué)診斷：住院24小時以內(nèi)，采集痰培養(yǎng)。

（三）入院4-8小時接受抗感染藥物治療。

（四）起始抗感染藥物選擇。

（五）初始治療后評價與處理。

（六）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。

（七）中醫(yī)辨證用藥。

（八）特療法的應(yīng)用。

（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。

（十）患者住院天數(shù)與住院費用。

4

社區(qū)獲得性（細(xì)菌性）肺炎中西醫(yī)結(jié)合臨床路徑表單

適用對象：第一診斷,細(xì)菌性肺炎

患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：

住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日10

天

日住院第1天住院第2～4天住院第4～6天

期

□○詢問病史和體格檢□○上級醫(yī)師查房□○上級醫(yī)師查房

查□○分析檢查結(jié)果□○分析檢查結(jié)果

診□○完成病歷書寫□○明確中醫(yī)診斷及證候□○評估中醫(yī)證候變化情

療□○篩選相關(guān)檢查□○評估有無并發(fā)癥況

工□○明確西醫(yī)診斷□○評估有無退出路徑指□○評估加重因素、并發(fā)

作□○明確中醫(yī)診斷及證征癥緩解情況

候□○明確下一步診療計劃□○評估患者主要癥狀有

□○完成上級醫(yī)師查房記無改善情況

錄□○評估有無退出路徑指

征

□○完善治療方案

□○完成查房記錄

長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：

□○一級護理/二級護理□○一級護理/二級護理□○一級護理/二級護理

□○飲食醫(yī)囑□○飲食醫(yī)囑□○飲食醫(yī)囑

□○抗生素（□靜脈□□○抗生素（□靜脈□口□○抗生素（□靜脈□口

口服)服)服)

醫(yī)□○祛痰治療（□中成藥□○祛痰治療（□中成藥□○祛痰治療（□中成藥

□西藥□機械排痰）□西藥□機械排痰）□西藥□機械排痰）

囑□○中醫(yī)特治療□○中醫(yī)特治療□○中醫(yī)特治療

□○紅外線照射治療□○紅外線照射治療□○紅外線照射治療

臨時醫(yī)囑：

□○血常規(guī)、急診生化、

凝血三項

□○尿常規(guī)、糞便常規(guī)+

潛血

□○生化全套、C-反應(yīng)蛋

白

□○痰涂片革蘭氏染

□○痰培養(yǎng)+藥敏、PPD試

驗

□○痰找TB菌、痰找真

菌

□○血清結(jié)核抗體

□○肺炎支原體抗體

□○胸片

□○心電圖

5

□○腹部B超、泌尿系B

超

□○支持治療

中藥□○中醫(yī)辨證治療

處方

并發(fā)□有

癥處□無

理

對癥□○有

治療□○無

護

理

工

作

病情

變異

記錄

簽名

□○進行入院宣教

□○排痰指導(dǎo)

□○病情監(jiān)測

□○執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑

□○無□○有，原因：

1．

2．

主管護士簽時間：

名：

主管醫(yī)生簽時間：

名：

□○中醫(yī)辨證治療□○中醫(yī)辨證治療

□有

□無

□○有

□○無

□○病情監(jiān)測

□○日常生活和心理護理

□○進行飲食宣教

□○執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑

□○無□○有，原因：

1．

2．

主管護士簽時間：

名：

主管醫(yī)生簽

名：

時間：

□有

□無

□○有

□○無

□○病情監(jiān)測

□○日常生活和心理護理

□○進行疾病宣教

□○執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑

□○無□○有，原因：

1．

2．

主管護士簽時間：

名：

主管醫(yī)生簽時間：

名：

6

日期

診

療

工

作

住院第7～8天

□○上級醫(yī)師查房

□○評估中醫(yī)證候變化

情況

□○評估加重因素、并

發(fā)癥緩解情況

□○評估患者主要癥狀

有無改善情況

□○評估有無退出路徑

指征

□○完善治療方案

□○完成查房記錄

長期醫(yī)囑：

□○一級護理/二級護理

□○飲食醫(yī)囑

□○抗生素（□靜脈□

口服)

□○祛痰治療（□中成

藥□西藥□機械排

痰）

□○中醫(yī)特治療

□○紅外線照射治療

臨時醫(yī)囑：

□○血常規(guī)

□○C-反應(yīng)蛋白

□○胸片

□○中醫(yī)辨證治療

住院第9天

□○上級醫(yī)師查房

□○分析檢查結(jié)果

□○完成查房記錄

□○對患者出院評估

□○通知患者及家屬明日

出院

住院第10天

□○通知出院處

□○向患者及家屬交代出

院后注意事項。

□○出院帶藥

□○如果患者不能出院，

在病程記錄中說明原因和

繼續(xù)治療的方案

醫(yī)

囑

長期醫(yī)囑：

□○一級護理/二級護理

□○飲食醫(yī)囑

□○抗生素（□靜脈□口

服)

□○祛痰治療（□中成藥

□西藥□機械排痰）

□○中醫(yī)特治療

□○紅外線照射治療

臨時醫(yī)囑：

□○出院醫(yī)囑

長期醫(yī)囑：

□○一級護理/二級護理

□○飲食醫(yī)囑

□○抗生素（□靜脈□口

服)

□○祛痰治療（□中成藥

□西藥□機械排痰）

□○中醫(yī)特治療

□○紅外線照射治療

臨時醫(yī)囑：

□○今日出院

中藥處

方

并發(fā)癥

處理

對癥治

療

□○中醫(yī)辨證治療

□○有

□○無

□○有

□○無

□○有

□○無

□○

□○無

□○有

□○無

□○有

□○無

7

護

理

工

作

病情

變異記

錄

簽名

□○病情監(jiān)測

□○日常生活和心理護

理

□○進行疾病宣教

□○執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑

□○無□○有，原因：

1．

2．

主管護士簽時間：

名：

主管醫(yī)生簽時間：

名：

□○日常生活和心理護理□○幫助患者辦理出院手

□○出院前宣教續(xù)、交費等事宜

□○執(zhí)行相關(guān)醫(yī)囑□○飲食宣教

□○出院隨訪宣教

□○無□○有，原因：□○無□○有，原因：

1．1．

2．2．

主管護士簽時間：主管護士簽時間：

名：名：

主管醫(yī)生簽時間：主管醫(yī)生簽時間：

名：名：

8