胃食管反流與咽喉部疾病

一、病因

胃食管反流(GERD)可引起多種臨床表現(xiàn)，其中包括食管癥狀和食管外癥狀。食管癥狀主要為

胸骨后燒灼感和反酸等。食管外癥狀主要是由于GERD引起咽、喉和肺部等器官的病損而致。

Cherry等（1968）首次描述了伴有咽炎的GERD，其觀察到3例GERD病人存在咽喉部潰瘍。

此后，GERD與咽喉部疾病的關系引起日益廣泛的關注。Delahunty（1972）曾將9例咽異感

癥的病人稱為酸性喉炎，采用睡眠時抬高頭位的治療，經(jīng)6～8周后癥狀基本消失。目前缺

乏與GERD相關的咽喉炎的發(fā)病率的確切統(tǒng)計資料。Wong（2000）調查表明,約4％～10％的

耳鼻咽喉科門診病人與GERD相關。具體表現(xiàn)除咽喉炎外，尚有接觸性潰瘍、肉芽腫、喉氣

管狹窄、咽異物感、喉痙攣及喉癌。

晚近的研究表明，阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（OSAHS）與GERD關系密切。Heimann

等（1995）報道70％左右的OSAHS病人存在GERD。鐘旭等（1998）觀察到56％的OSAHS病

人合并夜間胃食管反流，其中有67％合并夜間胃食管反流者在日間也存在胃食管反流。

慢性咽炎和慢性喉炎是耳鼻咽喉科常見疾病。慢性咽炎通常表現(xiàn)為咽異物感、癢感、灼熱感、

干燥感和（或）微痛。病人常感到有粘稠分泌物附著于咽后壁，使病人晨起時出現(xiàn)頻繁的刺

激性咳嗽，伴惡心。一般認為，慢性咽炎的病因包括：①急性咽炎反復發(fā)作；②各種鼻病及

呼吸道慢性炎癥、長期張口呼吸及炎性分泌物刺激咽部、慢性扁桃體炎和牙周炎的影響；③

煙酒過度、粉塵與有害氣體的刺激和辛辣食物的影響；④貧血、消化不良、下呼吸道炎癥、

心血管疾病、內(nèi)分泌代謝紊亂和免疫功能下降等全身因素。慢性喉炎通常表現(xiàn)為不同程度的

聲嘶、喉部不適、喉干燥感、講話時喉痛、喉分泌物增加形成粘痰、講話費力等。一般認為

慢性喉炎的病因包括：①用聲過度，主要見于長期用嗓或在嗓音較大的環(huán)境中大聲講話者；

②長期受到有害氣體、粉塵的刺激和吸煙；③鼻腔、鼻竇及咽部慢性炎癥可直接擴展到喉部；

④長期鼻阻塞而張口呼吸，使外界空氣未經(jīng)鼻腔處理直接經(jīng)口吸入導致喉粘膜受到刺激；⑤

急性喉炎反復發(fā)作而遷延不愈；⑥下呼吸道有慢性炎癥，導致長期咳嗽及膿性分泌物刺激喉

部粘膜而導致炎癥。

近年來研究表明GERD與咽喉部癥狀的關系十分密切，GERD導致病人表現(xiàn)為聲嘶、咽異物感、

慢性咳嗽和頻繁清喉的動作等，目前將這類疾病稱為喉咽反流（Laryngopharyngealreflu

x），該病的名稱尚未統(tǒng)一，其常用的同意語有反流性喉炎、喉反流、胃咽反流、咽食管反

流、食管上反流、食管外反流等。國內(nèi)有學者使用反流性咽喉炎、反流相關性咽喉炎等術語

描述這類疾病。GERD引起咽喉損傷和出現(xiàn)癥狀的機制有以下3個方面：①抗反流防御功能

下降：典型GERD的抗反流防御功能下降的關鍵是下食管括約肌功能異常，而在反流相關性

咽喉炎的發(fā)病機制中，上食管括約?。╱pperesophagealsphincter）起重要的屏障作用，

胃內(nèi)容物必須由食管噴門端反流至食管咽喉端并通過食管上括約肌進入咽喉部才可引起咽

喉的損傷。Shaker等（1995）觀察到反流性喉炎病人與健康人、典型GERD病人比較，遠咽

喉端的食管酸暴露時間并未增加，但返流達到近咽喉端食管的機會明顯增加。②反流物對咽

喉粘膜的損傷：胃酸、胃蛋白酶可與咽喉粘膜直接接觸引起反流相關性咽喉炎。Ylitalo等

（2001）對26例后部喉炎病人、17例喉部正常的可疑GERD病人和19例健康人進行咽喉部

pH監(jiān)測，觀察到69.23％后部喉炎病人存在咽食管反流，而健康志愿者中只有26.32％存在

咽食管反流，提示胃酸－胃蛋白酶對咽喉粘膜的直接接觸是引起本病的重要損傷因素。③迷

走神經(jīng)刺激：迷走神經(jīng)末梢在酸性物質的刺激下可引起反射性清嗓、慢性咳嗽，發(fā)生慢性難

治性咽喉炎。有研究表明，食管病變產(chǎn)生咽異物感取決于兩側迷走神經(jīng)在解剖和功能上與食

管的密切關系，咽與食管有著共同的反射中樞和通路。已知在食管下1/3段做氣囊壓迫試驗，

病人感到胸骨后灼熱；在食管中1/3段行做氣囊壓迫，則有25％的病人出現(xiàn)胸骨上窩不適；

另有研究觀察到食管下1/3段的感覺可廣泛傳播。在反流性咽喉炎病人中，各種機制可能同

時存在。在導致咽喉炎的其他致病因素存在的情況下，GER更易導致咽喉部的損傷和癥狀。

研究表明，以下3種情況可使GER更易發(fā)生：①上食管括約肌壓自發(fā)性降低；②進食后打嗝；

③夜間平臥時，吞咽使上括約肌壓降低，滯留在食管近端的胃內(nèi)容物溢入喉咽部。

OSAHS為近年來引起高度關注的疾病，OSAHS與GERD的關系也日益受到廣泛的重視。OSAHS

是指睡眠時上氣道塌陷阻塞引起的呼吸暫停和通氣不足，伴有打鼾、睡眠結構紊亂，頻繁發(fā)

生血氧飽和度下降、白天嗜睡等病征，其特點是鼻和口腔無氣流，但胸腹式呼吸仍然存在。

每夜7小時睡眠過程中，呼吸暫停和低通氣反復發(fā)作30次以上，或睡眠呼吸暫停低通氣指

數(shù)大于5次/小時。流行病學調查表明，在我國本病的發(fā)病率約為3％～4％。OSAHS是具有

一定潛在危險的疾病，除可導致或加重外，還是高血壓，冠心病，心肌梗死及腦血

管意外等發(fā)病的獨立危險因素，是臨床上猝死的常見原因之一。多導睡眠監(jiān)測是目前國際公

認的診斷OSAHS的金標準，睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)大于5次/小時是診斷本病的國際標準。

鼻阻塞、咽腔阻塞、口腔及頜面頸部異常、喉部疾病和喉的塌陷度升高、多種先天性畸形、

神經(jīng)肌肉疾患、內(nèi)分泌疾病、肥胖、慢性腎功能不全、自身免疫性疾病、飲酒及遺傳因素等

可導致本病。Samelson（1989）認為OSAHS與GERD的直接關系有以下2點：①食管下括約

肌功能不全，不能很快清除反流物，使食管中的酸反射性引起氣管收縮而導致呼吸暫停；②

OSAHS病人夜間呼吸暫停過程中食管下括約肌跨壓差的增大，當其超過食管下括約肌張力

時，則可由于“吮吸”作用使胃內(nèi)容物進入食管。OSAHS病人白天胃食管返流可能與夜間頻

繁的胃食管返流導致食管下括約肌功能失調有關，或在原來即有胃食管返流的基礎上合并O

SAHS后更為加重。胃食管返流是OSAHS的高危因素，胃食管返流時的酸性物質的刺激也可

反射性引起呼吸暫停。胃食管返流和阻塞性呼吸暫?？上嗷ゲ⒋?、相互加重。

二、癥狀

（一）反流性咽喉炎

1、癥狀

反流性咽喉炎的主要癥狀包括咽異物感、聲嘶、慢性咳嗽、反復清嗓、吞咽不適。龔齊等（2

001）對130例以咽異物感、干咳、聲嘶、夜間突發(fā)性陣咳、吞咽不暢為主要癥狀的頑固性

慢性咽喉炎病人進行觀察，其中12例（9.2％）同時具有返酸、噯氣或胸骨后熱灼感；結果

表明，在持續(xù)不愈的慢性咽喉炎病人中，患GERD者達34.6％，但同時具有返酸、上腹部燒

灼感等消化系統(tǒng)癥狀者卻僅占9.2％。Aviv等（2000）也指出，喉咽反流病人的典型癥狀有

聲嘶、異物感、慢性咳嗽和頻繁清喉動作，一般沒有胃灼熱感或嘔吐的典型GERD癥狀。Ko

ufman等認為多達1/2的喉及發(fā)聲紊亂者存在喉咽反流。許多學者認為GERD是以咽異物感

為主訴的病人的最常見病因之一，例如Batch（1988）對32例咽異物感的病人進行研究，

采用24小時食管pH監(jiān)測發(fā)現(xiàn)65％的病人存在GERD，與其他方法結合檢查則發(fā)現(xiàn)84％的病

人存在GER。Woo（1996）認為1/4的GERD病人無消化紊亂和食管癥狀，而僅訴咽異物感就

診于耳鼻咽喉科。多年來，在GERD導致咽喉部病變引起廣泛關注，認為GERD是導致頑固性

慢性咽喉炎的重要因素的同時，也有學者存在不同觀點，如Wilson(1989)通過對97例后部

喉炎的研究顯示，只有17例（17.5%）伴有過度的酸暴露或食管炎，因而認為GERD造成咽

喉炎等疾病的危險性不宜過分強調。

近年來小兒GERD導致咽喉部損害引起重視。Gumpert等（1998）對21例聲嘶持續(xù)3個月以

上的兒童進行觀察，注意到GERD是聲嘶的發(fā)病因素，認為對慢性聲嘶的患兒進行24小時食

管pH監(jiān)測，常能發(fā)現(xiàn)GER的存在。此外，GER還是小兒聲門下狹窄的重要因素。

2、體征

反流性咽喉炎的主要體征為杓狀軟骨表面粘膜、杓會厭皺襞、杓間區(qū)粘膜充血、水腫，喉粘

膜紅斑，聲帶肉芽腫、潰瘍、糜爛及滲出，咽部紅斑及粘液過多等。

(二)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

1、癥狀

OSAHS的主要癥狀按發(fā)生頻度由多到少依次為打鼾、白天嗜睡、憋醒、記憶減退、晨起頭痛、

乏力、睡眠行為異常（驚叫恐懼、抽搐、囈語、夜游、幻聽、幻視）、遺尿、功能

障礙、減退、性格急躁、反應遲鈍及昏迷等。

有研究表明，59％的OSAHS病人伴有明顯的GERD癥狀。Heinemann(1995)觀察到OSAHS病人

約70％存在病理性胃食管返流。郭兮鈞等（1998）觀察到伴有GERD的OSAHS病人表現(xiàn)以臥

位（夜間）發(fā)生GER為主，占24小時總GER次數(shù)的69.4％。GERD癥狀較重者，病人睡眠時

可有嗆咳、憋醒，嚴重者可訴有窒息感而恐懼睡眠。

2、體征

頭頸部可見小頜畸形及其它頜面部畸形，鼻腔檢查可見鼻瓣區(qū)狹窄及其他原因造成的鼻

阻塞等,咽部及口腔檢查可見扁桃體、腺樣體肥大，軟腭、懸雍垂及咽側壁組織肥厚臃腫，

腭咽間隙狹窄，舌體及舌根肥厚、舌扁桃體肥大等。喉部檢查可見會厭囊腫等。全身檢查有

高血壓、肥胖等。

OSAHS病人的GER常發(fā)生在較長呼吸暫停的末期和恢復通氣的早期，可伴有醒覺反應和睡眠

結構紊亂。最長反流持續(xù)時間多發(fā)生在睡眠呼吸暫停最頻繁的時期。由于OSAHS病人的GER

難以通過常規(guī)體格檢查發(fā)現(xiàn)，故需進行多導睡眠監(jiān)測和24小時食管內(nèi)pH監(jiān)測才能得以了解。

OSAHS伴GERD病人經(jīng)內(nèi)鏡檢查食管粘膜病變較單純的GERD更為嚴重。

三、診斷和鑒別診斷

（一）反流性咽喉炎

目前尚缺乏公認、可靠和明確的診斷標準，診斷仍主要依靠病史、體格檢查和對治療的反應。

對長期治療效果不佳的慢性咽喉炎應考慮到本病的可能。Aviv（2000）認為喉部水腫被認為

是喉咽反流的臨床標志。對可疑本病的病人應行內(nèi)鏡和24小時食管pH監(jiān)測以助診斷。對可

疑反流性咽喉炎的病人應先行內(nèi)鏡檢查和24小時食管pH監(jiān)測，還是先用質子泵抑制劑進行

實驗性治療尚存在爭議。Fraser等（2000）認為先行內(nèi)鏡檢查和24小時食管pH監(jiān)測為好，

這樣可避免長期不適當?shù)脑囼炍镏委?。關于喉咽反流的診斷，美國耳鼻咽喉－頭頸外科

學會下屬專委會的意見為喉咽返流的診斷除臨床表現(xiàn)特征外，其診斷的金標準為門診24小

時雙探頭（喉咽和食管內(nèi)）pH連續(xù)監(jiān)測，該法亦可用作療效評估的客觀標準，凡在未進食

情況下記錄到食管pH<4即可診斷，其他如食管鋇餐和食管鏡檢查多僅用于鑒別診斷。

（二）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

OSAHS的診斷目前國內(nèi)依據(jù)中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會和《中華耳鼻咽喉科雜志》編委會

2002年制定的《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診斷依據(jù)和療效評定標準曁懸雍垂腭咽

成形術適應證（杭州）》。該標準中OSAHS的診斷依據(jù)為：①癥狀：病人通常有白天嗜睡、

睡眠時嚴重打鼾和反復的呼吸暫?，F(xiàn)象。②體征：檢查有上氣道狹窄因素。③多導睡眠監(jiān)測

法（polysomnography,PSG）檢查每夜7小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發(fā)作30次以

上，或睡眠呼吸暫停和低通氣指數(shù)≥5次/h。呼吸暫停以阻塞性為主。④影像學檢查：顯示

上氣道結構異常。⑤OSAHS需與下列疾病鑒別：中樞性睡眠呼吸暫停綜合征；其他伴有OSA

HS癥狀的疾病，如甲狀腺功能低下、肢端肥大癥等。

四、治療

（一）反流性咽喉炎

反流性咽喉炎采用一般的治療咽喉炎的藥物效果多不明顯。可采用以下方法：

1、睡眠時抬高頭位

睡眠時抬高頭位10～20cm。

2、藥物治療

反流性咽喉炎的藥物治療采用H

2

受體拮抗劑、質子泵抑制劑及胃動力藥物，詳見有關章節(jié)。

美國耳鼻咽喉－頭頸外科學會下屬專委會認為H

2

受體拮抗劑（如雷尼替?。┖唾|子泵抑制

劑已用于治療GERD和喉咽反流，且喉咽反流需更為積極而長期的治療，根據(jù)喉咽反流的嚴

重程度、癥狀和治療反應，除輕癥、癥狀間歇出現(xiàn)者可用飲食療法、改善生活方式、內(nèi)服雷

尼替丁外，大多數(shù)喉咽反流病人需每日至少2次服質子泵抑制劑（因其制酸作用時間約小于

16.8小時），有些病人需使用質子泵抑制劑和H

2

受體拮抗劑，治療2～3個月后癥狀可有明

顯改善，但其喉部表現(xiàn)多需6個月才能消除，故喉咽反流病人的療程至少應6個月甚至更長，

然后逐漸停藥。

EI-Serag等（2001）通過隨機對照雙盲法研究，將患有慢性咽喉炎的病人隨機分為兩組，

分別服用蘭索拉唑30mg每日2次和安慰劑3個月。分組前，所有病人接受食管鏡檢查、24

小時食管pH監(jiān)測、喉鏡檢查，并接受關于GERD和喉部炎癥的系統(tǒng)問卷調查。結果表明，使

用蘭索拉唑治療對緩解喉部炎癥癥狀較安慰劑組有效。認為使用質子泵抑制劑是治療的一線

選擇，質子泵抑制劑應連續(xù)使用8周以上。

3、其他治療

近年來認為胃底折疊術治療喉咽反流有效，但應嚴格選擇適應證。內(nèi)鏡治療、心理治療等尚

在探索之中。

（二）阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征

1、抗反流治療對OSAHS的療效

由于OSAHS和GERD關系十分密切，通過抗反流治療有效地緩解GERD以提高OSAHS的療效的

研究近年來受到重視。肖高輝等（2000）對OSAHS病人采用西沙比利10mg每日4次、奧美

拉唑20mg每日2次治療1周后，病人的睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)（AHI）從38.9±17.6次/

小時下降到11.2±12.3次/小時，差異有極顯著性意義?？狗戳髦委熞种谱枞运吆粑鼤?/p>

停低通氣的機制為：①可能通過提高食管體部平均基礎壓力使胸內(nèi)負壓下降，有利于防止氣

道塌陷，從而降低睡眠呼吸暫停低通氣；②可能通過改善食管體部有效蠕動收縮，加快了對

反流物的清除，防止反流物吸入呼吸道而引起呼吸道粘膜炎癥、滲出、水腫，從而降低上呼

吸道阻力；③可能通過改善食管中迷走神經(jīng)輸入的反饋作用，防止氣道痙攣收縮。

2、經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療對GER的影響

GER是OSAHS發(fā)病過程中的一個不可忽視的問題。單純采用抑酸治療的作用是有限的，常不

能完全緩解其夜間的GER癥狀。

1981年,Sullivan等最早報道使用持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療阻塞性睡眠呼吸暫停綜合

征,并取得滿意療效。隨后經(jīng)鼻CPAP通氣機（nCPAP）在臨床得到廣泛應用，性能得到不斷

完善，成為治療OSAHS最為有效的非手術治療方法。nCPAP該機使用一個空氣泵，其泵出的

空氣經(jīng)濾過、濕化后，經(jīng)鼻面罩與病人的鼻腔和上呼吸道相連。在自主呼吸時，于吸氣和呼

氣過程中人為地施以一定程度的氣道內(nèi)正壓，從而達到防止氣道萎陷、增加功能殘氣量，改

善肺的順應性及擴張上氣道等的功能。長期使用可使中樞系統(tǒng)對低氧及二氧化碳的呼吸調節(jié)

敏感性提高，改善其呼吸調節(jié)功能。通過胸壁及迷走神經(jīng)傳入及其反饋作用，亦可使上氣道

開放肌作用增加，從而使上氣道保持開放。

鐘旭等（1998）對7例合并GRED的OSAHS病人進行nCPAP治療，1例不能耐受nCPAP治療，

另外6例治療后返酸程度明顯降低，食管pH<4的時間百分比從14.6％±9.8％降至2.9％±

3.9％，最長反流時間從18.2±8.2分鐘降至5.3±7.7分鐘，反流次數(shù)從14.4±9.3次/晚

降至2.2±3.5次/晚，差異均有顯著性意義。

nCPAP治療GER的可能機制主要是：①使上呼吸道在睡眠中維持一定的正壓，以氣流撐開上

呼吸道，借此可提高食管內(nèi)壓，從而對胃內(nèi)容物形成壓力屏障，防止GER的發(fā)生；②通過打

消呼吸暫?？蓽p少醒覺極軀體活動的頻率，有助于減少夜間GER的發(fā)生；③有學者推測nCP

AP還可能引起食管下括約肌的反射性收縮，從而達到抗反流的作用。

由于OSAHS與GER的關系復雜而多方面的，故有學者建議在nCPAP治療的同時加用抗反流治

療，認為抗反流治療可有助于降低nCPAP的壓力滴度，從而使病人對nCPAP的耐受性得以提

高。這些問題尚在日益深入的探索之中。

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