一、發(fā)熱

1.發(fā)熱：是指機體在致熱源作用下或各種原因引起的體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙時，體溫升高

超出正常范圍。正常溫一般為36～37C左右。在24h內(nèi)下午比早晨高，劇烈運動、勞

動或進餐后也略高，一般不超過1C。

2.病因與分類：感染性和非感染性。

（1）.感染性：各種病原體引起的感染，不論急慢性，局部或全身性，均可引起發(fā)熱。

（2）.非感染性：

血液?。喊籽。馨土?，惡性組織細(xì)胞病

結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡，皮肌炎

變態(tài)反應(yīng)性疾?。猴L(fēng)濕熱，藥物熱，血清病

內(nèi)分泌代謝疾病：甲亢，甲狀腺炎，痛風(fēng)

血栓及栓塞疾病：心肌梗死，肺梗死，脾梗死，通常稱為吸收熱

顱內(nèi)疾?。耗X出血，腦震蕩等為中樞性發(fā)熱。癲癇持續(xù)狀態(tài)引起的發(fā)熱為產(chǎn)熱過多。

皮膚病變：散熱減少而發(fā)熱，見于廣泛性皮炎

惡性腫瘤：各種惡性腫瘤均可引起發(fā)熱

物理及化學(xué)性質(zhì)損害：中暑，大手術(shù)后，內(nèi)出血，大面積燒傷

自主神經(jīng)功能紊亂：影響正常體溫調(diào)節(jié)，產(chǎn)熱大于散熱，而發(fā)熱，多為低熱。屬功能性發(fā)熱：

原發(fā)性低熱，感染治愈后，夏季低熱，生理性。

3.臨床表現(xiàn)：

（1）.發(fā)熱分度：低熱37.3-38,中等度熱38.1-39,高熱39.1-41,超高熱41以上。

（2）.臨床過程及特點：

體溫上升期：常有疲乏無力，肌肉酸痛，皮膚蒼白，畏寒或寒戰(zhàn)。分為驟升型和緩升型。

高熱期：皮膚發(fā)紅，灼熱感，呼吸快而深，開始出汗并增多。

體溫下降期：出汗多，皮膚潮濕。分為驟降型和漸降型。

4.熱型及臨床意義：

（1）.稽留熱：體溫恒定維持在39-40以上的高水平，達數(shù)天或數(shù)周，24h內(nèi)體溫波動不超

過1℃。見于大葉性肺炎，斑疹傷寒，傷寒高熱期。

（2）.弛張熱：又?jǐn)⊙Y熱，體溫常在39℃以上，波動幅度大，24h超過2℃，但都在正常

水平以上。見于敗血癥，風(fēng)濕熱，化膿性炎癥，重癥肺結(jié)核。

（3）.間歇熱：體溫驟升發(fā)高峰持續(xù)數(shù)小時又迅速降至正常，無熱期可持續(xù)一天至數(shù)天，如

此反復(fù)交替出現(xiàn)。見于瘧疾，急性腎盂腎炎。

（4）.波狀熱：體溫逐漸上升達39℃或以上，數(shù)天后又逐漸降至正常，持續(xù)數(shù)天又升高，如

此反復(fù)。見于布氏桿菌病。

（5）.回歸熱：體溫急劇升至39℃或以上，持續(xù)數(shù)天又驟降至正常，高熱期與無熱期各持續(xù)

幾天后規(guī)律交替。見于回歸熱，霍奇金病。

（6）.不規(guī)則熱：發(fā)熱體溫曲線無一定規(guī)則，見于結(jié)核病，風(fēng)濕熱，支氣管肺炎，滲出性胸

膜炎。

二、皮膚黏膜出血：

1.皮膚黏膜出血：機體止血或凝血功能障礙所引起，通常以全身性或局部性皮膚黏膜自發(fā)性

出血或損傷后難以止血為臨床特征。

2.病因：血管壁功能異常，血小板異常，凝血功能障礙。

（1）血管壁功能異常：毛細(xì)血管無法正常收縮發(fā)揮止血作用，而致皮膚黏膜出血。見于遺

傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥，血管性假性血友病；過敏性紫癜，單純性～，老年性～或機械

性～；嚴(yán)重感染，化學(xué)物質(zhì)或藥物中毒及代謝障礙，維C或維B

3

缺乏，尿毒癥，動脈硬化。

（2）.血小板異常：

血小板減少：生成減少，破壞過多，消耗過多。

血小板增多：原發(fā)性，繼發(fā)性。此類疾病雖然血小板增多，仍可引起出血，是由于活動性凝

血活酶生成遲緩或伴有血小板功能異常。

血小板功能異常：

遺傳性：血小板無力癥，血小板病。

繼發(fā)性：繼發(fā)于藥物，尿毒癥，肝病，異常球蛋白血癥。

（3）.凝血功能障礙：任何一個凝血因子缺乏或功能不足均可引起凝血障礙，導(dǎo)致皮膚黏膜

出血。

遺傳性：血友病，凝血因子缺乏，凝血酶原缺乏。

繼發(fā)性：重癥肝病，尿毒癥，維K缺乏。

抗凝物質(zhì)增多或纖容亢進：抗凝藥物治療過量，DIC。

三、水腫

1.水腫：組織間隙有過多液體積聚使組織腫脹。

2.發(fā)生機制：

（1）.毛細(xì)血管血流動力學(xué)改變：

毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增加，血漿膠體滲透壓減低，組織液膠體滲透壓增高，組織間隙機械壓力

減低，毛細(xì)血管通透性增加。

（2）.鈉水潴留：

腎小球濾過功能降低：球-管平衡失調(diào)，腎小球濾過膜通透性降低，腎小球濾過面積減少，

腎小球有效濾過壓降低。

腎小管對鈉水重吸收增加：腎小球濾過分?jǐn)?shù)增加，醛固酮分泌增加，抗利尿激素分泌增多。

3.病因和臨床表現(xiàn)：

全身性水腫：

（1）心源性水腫：主要是右心衰竭。有效循環(huán)血量減少，腎血流量減少，繼發(fā)性醛固酮增

多引起鈉水潴留，靜脈瘀血，毛細(xì)血管內(nèi)靜水壓增高，組織液回收減少。首先出現(xiàn)于身體低

垂部位，能起床活動者最早出現(xiàn)于踝內(nèi)側(cè)，經(jīng)常臥床者以腰骶部明顯；水腫為對稱性，凹陷

性；此外還有頸靜脈怒張，肝腫大，胸水，腹水。

（2）.性水腫：見于各型腎炎和腎病。多種原因使腎排鈉水減少，鈉水潴留，細(xì)胞外液

增多，水腫。疾病早期晨起時眼瞼與顏面水腫，以后很快發(fā)展為全身，有尿常規(guī)，高血壓，

腎功能損害的表現(xiàn)。

（3）.肝源性水腫：主要原因肝硬化。主要表現(xiàn)為腹水，也可首先出現(xiàn)于足踝部，逐漸向上

蔓延，頭面部及上肢常無水腫。

（4）.內(nèi)分泌代謝所致水腫：甲低，甲亢，原發(fā)性醛固酮增多癥，庫欣綜合征，糖尿病

（5）.營養(yǎng)不良性水腫：低蛋白血癥，維B

1

缺乏。水腫發(fā)生前常有體重減輕，常從足部開

始到全身。

（6）.妊娠性水腫

（7）.變態(tài)反應(yīng)性水腫

（8）.結(jié)締組織病所致水腫

（9）.藥物所致水腫

（10）.經(jīng)前期緊張綜合征

（11）.特發(fā)性水腫和功能性水腫

局部性水腫：

（1）.炎癥性水腫

（2）.淋巴或靜脈回流障礙性水腫

（3）.血管神經(jīng)性水腫

（4）.神經(jīng)源性水腫

（5）.局部黏液性水腫

性水腫與心源性水腫鑒別

鑒別點

開始部位

發(fā)展快慢

水腫性質(zhì)

伴隨改變

四、咳嗽

咳嗽：是一種反射性防御動作，通過咳嗽可清除呼吸道分泌物及氣道異物。也有不利的一面。

咳痰：痰是支氣管、氣管的分泌物或肺泡內(nèi)的滲出液，借助咳嗽將其排出稱咳痰。

1.病因：

（1）.呼吸道疾?。汉粑栏腥臼且鹂人钥忍底畛Ｒ姷脑?。

（2）.胸膜疾?。盒啬ぱ祝园l(fā)性氣胸或胸腔穿刺。

（3）.心血管疾?。憾獍戟M窄或其他原因所致的左心衰引起肺瘀血或肺水腫時的滲出物可

引起咳嗽；右心或體循環(huán)靜脈栓子脫落造成肺栓塞也可引起咳嗽。

（4）.中樞神經(jīng)因素：腦炎，腦膜炎時可咳嗽；皮膚受冷刺激后可反射性咳嗽。

（5）.其他因素所致的慢性咳嗽：

2、臨床表現(xiàn)：

（1）.咳嗽的性質(zhì)：

干性咳嗽：無痰或痰量極少。見于急性或慢性咽喉炎，支氣管腫瘤，二尖瓣狹窄。

濕性咳嗽：伴有咳痰。見于慢支，支擴，肺炎，肺膿腫和空洞型肺結(jié)核。

（2）.咳嗽的時間與規(guī)律：

突發(fā)性咳嗽：由于吸入刺激性氣體或異物，淋巴結(jié)或腫瘤壓迫氣管引起。

發(fā)作性咳嗽：百日咳，支氣管結(jié)核，以咳嗽為主的支氣管哮喘。

長期慢性咳嗽：見于慢支，支擴，肺膿腫，肺結(jié)核。

夜間咳嗽：左心衰竭，肺結(jié)核患者。夜間肺瘀血加重迷走神經(jīng)的興奮性有關(guān)。

（3）.咳嗽的音：

嘶啞：聲帶炎癥，腫瘤壓迫喉返神經(jīng)引起。

雞鳴樣：連續(xù)性陣發(fā)性劇咳伴高調(diào)吸氣回聲，百日咳，會厭，喉部疾患或氣管受壓。

金屬音：縱隔腫瘤，主動脈瘤或支氣管癌直接壓迫氣管引起。

低微或無力：嚴(yán)重肺氣腫，聲帶麻痹，極度衰弱。

（4）.痰的性質(zhì)和痰量：

性質(zhì)可分為黏液性，漿液性，膿性，血性。

漿液性痰：肺水腫

膿性痰：化膿性細(xì)菌性下呼吸道感染。

血性痰：呼吸道黏膜受損血液滲入肺泡所致

黏液性痰：急性支氣管炎，支哮，大葉性肺炎初期，也可見于慢支，肺結(jié)核。

以上各痰均可帶血。

惡臭痰：提示厭癢菌感染。

性水腫

眼瞼顏面開始延及全身

迅速

軟而移動性大

高血壓，尿檢改變，腎

功能異常

心源性水腫

足部開始向上延及全身

緩慢

比較堅實，移動性小

心臟增大，心臟雜音，肝大，靜

脈壓升高

鐵銹痰：典型肺炎球菌肺炎

黃綠或翠綠：提示銅綠假單胞菌感染

痰白粘稠成絲不易咳出：提示真菌感染

大量稀薄漿液性痰含粉皮樣物：棘球蚴病

粉紅泡沫樣痰：肺水腫

日咳數(shù)百至上千毫升漿液性泡沫痰：需考慮肺泡癌的可能。

五、咯血

1、咯血：喉及喉部以下的呼吸道及肺任何部位的出血，經(jīng)口腔咯出。

2、病因：主要見于呼吸系統(tǒng)和心血管疾病

（1）.支氣管疾?。撼Ｒ娪兄U，支氣管肺癌，支氣管結(jié)核，慢支。主要是炎癥，腫瘤或結(jié)

石使支氣管黏膜或毛細(xì)血管通透性增加或黏膜下血管破裂所致。

（2）.肺部疾病：肺結(jié)核，肺炎，肺膿腫。在我國，引起咯血首要原因是肺結(jié)核。毛細(xì)血管

通透性增加，血液滲出，致痰中帶血或小血塊。

（3）.心血管疾?。狠^常見于二尖瓣狹窄。其次先心病所致的肺動脈高壓或原發(fā)性肺動脈高

壓。肺瘀血使肺泡壁或支氣管內(nèi)膜毛細(xì)血管破裂和支氣管黏膜下層支氣管靜脈曲張破裂所

致。

（4）.其他：血液病，某些急性傳染病，風(fēng)濕性疾病，或氣管、支氣管子宮內(nèi)膜異位癥。

2、臨床表現(xiàn)：

（1）.年齡：

青壯年：肺結(jié)核，支擴，二尖瓣狹窄。

40歲以上有長期吸煙史：應(yīng)高度注意支氣管肺癌的可能性。

兒童慢性咳嗽伴少量咯血與低素貧血：須注意特發(fā)性含鐵血黃素沉著癥的可能。

（2）.咯血量：

小量：每日咯血量在100ml以內(nèi)

中等量：100～500ml

大量：500ml以上或一次咯血100～500ml

（3）.顏和性狀：

鮮紅：肺結(jié)核，支擴，肺膿腫，出血性疾病

鐵銹血痰：典型肺炎球菌肺炎，肺吸蟲病，肺泡出血

磚紅膠凍樣痰：典型肺炎克雷伯桿菌肺炎

暗紅：二尖瓣狹窄

漿液性粉紅泡沫樣痰：左心衰

黏液性暗紅血痰：肺栓塞

3、鑒別診斷：

（1）.經(jīng)口腔排血，需鑒別是口腔，鼻腔，上消化道出血

（2）.鑒別時須先檢查口腔和鼻咽部有無出血病灶。

（3）.還需與嘔血鑒別

（4）.可根據(jù)病史，體征及其他檢查方法鑒別。

咯血與嘔血的鑒別：

病因

咯血嘔血

肺結(jié)核，支擴，肺癌，肺炎，消化性潰瘍，肝硬化，急性

肺膿腫，心臟病

出血前癥狀

出血方式

血的顏

血中混有物

酸堿反應(yīng)

出血后痰的性狀

黑便

喉部癢感，胸悶，咳嗽

咯出

鮮紅

痰，泡沫

堿性

常有血痰數(shù)日

無，若下咽血量過多時可有

胃黏膜病變，膽道出血，胃

癌

上腹部不適，惡心嘔吐

嘔出，可為噴射狀

暗紅，棕，有時為鮮紅

食物殘渣，胃液

酸性

無痰

有，可為柏油樣便，嘔血停

止后仍可持續(xù)數(shù)日

六、胸痛

1.胸痛：是臨床上常見的癥狀，主要由胸部疾病所致，少數(shù)由其他疾病引起，胸痛程度與病

情輕重不完全一致

2.病因：

（1）.胸壁疾?。杭毙云ぱ?，皮下蜂窩織炎，帶狀皰疹，肋間神經(jīng)炎，肋骨骨折，急性白血

病，多發(fā)性骨髓瘤。

（2）.心血管疾?。篊HD,心肌病，二尖瓣或主動脈瓣病變，胸主動脈瘤，肺栓塞，肺動脈高

壓

（3）.呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ祝啬つ[瘤，自發(fā)性氣胸，血胸，支氣管炎，支氣管肺癌

（4）.縱隔疾?。嚎v隔炎，縱隔氣腫，縱隔腫瘤

（5）.其他：痛風(fēng)，食管癌，肝膿腫，脾梗死過度通氣綜合征

2.臨床表現(xiàn)：

（1）.發(fā)病年齡：

青壯年：結(jié)核性胸膜炎，自發(fā)性氣胸，心肌炎，心肌病，風(fēng)濕性瓣膜病

40歲以上：心絞痛，心肌梗死，支氣管肺癌

（2）.胸痛部位：

a.胸壁疾?。撼９潭ㄔ诓∽儾课痪植坑袎和?，若有炎癥則有紅腫熱痛表現(xiàn)。

b.帶狀皰疹：沿一側(cè)肋神經(jīng)分布，不超過體表中線。

c.肋軟骨炎：在1-2肋軟骨處見單個或多個隆起，有壓痛，無紅腫。

d.心絞痛及心肌梗死：多在胸骨后方和心前區(qū)或劍突下（常誤認(rèn)為是消化系統(tǒng)疾?。?，可向

左肩左臂內(nèi)側(cè)放射，可達無名指與小指，也可放射于左頸或面頰部，誤認(rèn)為牙痛。

e.夾層動脈瘤：胸背部，向下放射到下腹，腰部與兩側(cè)腹股溝和下肢。

f.胸膜炎：胸側(cè)部

g.食管及縱隔病變：多在胸骨后

（3）.胸痛性質(zhì)：程度可為劇烈，輕微，隱痛。

帶狀皰疹：刀割樣或灼熱樣痛

食管炎：燒灼樣痛

肋間神經(jīng)痛：陣發(fā)性灼痛或刺痛

心絞痛：絞榨痛并有重壓窒息感，心肌梗死則更劇烈且有恐懼，瀕死感

氣胸：發(fā)病初期有撕裂樣疼痛

胸膜炎：隱痛，鈍痛，刺痛

夾層動脈瘤：突發(fā)性胸背部撕裂樣劇痛或錐痛

肺梗死：胸部劇痛或絞痛，常伴呼吸困難，紫紺

（4）持續(xù)時間：

陣發(fā)性：平滑肌痙攣或血管狹窄缺血所致疼痛

持續(xù)性：炎癥，腫瘤，栓塞，梗死

（5）影響因素：

a.因咳嗽或呼吸而加?。鹤园l(fā)性氣胸，結(jié)核性胸膜炎，心包炎，支氣管肺癌

b.時間短服用藥物或休息后緩解：心絞痛

c.時間長休息或服用藥物不易緩解：心肌梗死

d.進食時發(fā)作或加劇，服用抗酸和促動力藥可減輕或消失：氣管疾病

f.服用止痛藥可短暫緩解：肋間神經(jīng)痛

七、發(fā)紺

1.發(fā)紺：指血液中還原血紅蛋白增多使皮膚黏膜呈青紫改變的一種表現(xiàn)也叫紫紺。

2.病因和分類：

血液中還原蛋白增多（真性發(fā)紺）

（1）.中心性發(fā)紺：表現(xiàn)為全身性，除四肢及顏面外，也累及軀干和黏膜的皮膚，受累部位

皮膚是溫暖的。

a.肺性發(fā)紺：由于呼吸功能不全，肺氧合作用不足所致。

b.心性混合性發(fā)紺：由于異常通道分流，使部分靜脈血未通過肺進行氧合作用而入體循環(huán)動

脈，如分流量超過心輸出量的1/3即可發(fā)紺。

（2）.周圍性發(fā)紺：由于周圍循環(huán)血流障礙，所致，其特點表現(xiàn)在發(fā)紺常出現(xiàn)于肢體末端與

下垂部位。這些部位的皮膚是冷的，給予或加溫，皮膚會轉(zhuǎn)暖，發(fā)紺可消退。

a.瘀血性周圍性發(fā)紺：見于引起體循環(huán)瘀血，周圍血流緩慢的疾病如右心衰

b.缺血性周圍性發(fā)紺：引起心排出量減少的疾病和局部血流障礙性疾病如嚴(yán)重休克。

（3）.混合性發(fā)紺

血液中存在異常血紅蛋白衍生物

（1）.高鐵血紅蛋白血癥：分先天性和后天性。

（2）.硫化血紅蛋白血癥

八、呼吸困難

1.呼吸困難：患者主觀感覺到空氣不足，呼吸費力，客觀表現(xiàn)呼吸運動用力，嚴(yán)重時可出現(xiàn)

張口呼吸，鼻翼煽動，端坐呼吸甚至發(fā)紺，呼吸輔助肌參與呼吸運動，并有呼吸頻率，深度，

節(jié)律改變。

2.病因：

（1）.呼吸系統(tǒng)疾?。簹獾雷枞?，肺部疾病，胸壁胸廓胸膜腔疾病，神經(jīng)肌肉疾病，膈運動

障礙。

（2）.循環(huán)系統(tǒng)疾?。阂娪诟鞣N原因所致的左心和/或右心衰竭、心臟壓塞、肺栓塞和原發(fā)

性肺動脈高壓等。

（3）.中毒：糖尿病酮癥酸中毒，嗎啡類藥物中毒，有機磷藥物中毒，亞硝酸鹽中毒和急性

CO中毒。

（4）.神經(jīng)精神性疾?。耗X出血，腦外傷（腫瘤，膜炎，膿腫）等引起呼吸中樞功能障礙和

精神因素所致的呼吸困難，如焦慮癥，癔癥。

（5）.血液?。褐囟蓉氀?，高鐵血紅蛋白血癥，硫化血紅蛋白血癥。

3.臨床表現(xiàn)：

（1）肺源性呼吸困難：通氣，換氣功能障礙導(dǎo)致缺氧和/或CO

2

潴留引起。

1）吸氣性呼吸困難：表現(xiàn)為吸氣顯著費力。嚴(yán)重者有三凹征：表現(xiàn)為胸骨上窩，鎖骨上窩

和肋間隙明顯凹陷，亦可伴干咳及高調(diào)吸氣性喉鳴。喉部，氣管，大支氣管狹窄阻塞。

2）呼氣性呼吸困難：表現(xiàn)為呼氣費力，呼氣緩慢，呼吸時間明顯延長，常伴呼氣期哮鳴音。

慢支，慢阻肺，支哮，彌漫性泛細(xì)支炎。

3）.混合性呼吸困難：表現(xiàn)為呼氣吸氣均感費力，頻率加快，深度淺可伴呼吸音異常或病理

性呼吸音。重癥肺炎（肺結(jié)核），大面積肺梗死，氣胸

（2）心源性呼吸困難：左心衰和/或右心衰引起，尤其是左心衰。

1）左心衰呼吸困難：

a.有引起左心衰的基礎(chǔ)病

b.呈混合性呼吸困難，活動時呼吸困難出現(xiàn)或加重，休息時減輕或消失，臥位明顯，坐位或

直立位減輕，故病情較重時被迫采取半坐位或端坐呼吸。

c.兩肺底部或全肺出現(xiàn)濕羅音。

d.應(yīng)用強心劑，利尿劑和血管擴張劑改善左心功能后呼吸困難隨之好轉(zhuǎn)。

e.急性左心衰時，常出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難。

2）.右心衰呼吸困難：主要是因為體循環(huán)瘀血所致。另外，也見于各種原因所致的急性或慢

性心包積液。

（3）.中毒性呼吸困難：

1）.代謝性酸中毒：

a.有引起代謝性酸中毒的基礎(chǔ)病，如尿毒癥，糖尿病酮癥。

b.出現(xiàn)深長而規(guī)則的呼吸，可伴鼾音，稱酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。

2）藥物中毒：

a.有藥物或化學(xué)中毒史。

b.呼吸緩慢，變淺伴有呼吸節(jié)律異常的改變?nèi)绯笔胶粑蜷g停呼吸。

（4）.神經(jīng)精神性呼吸困難：

1）.神經(jīng)：呼吸慢而深，常伴呼吸節(jié)律改變，如雙吸氣（抽泣樣呼吸），呼吸遏制（吸氣突

然停止）。

2）.精神：呼吸快而淺，伴嘆息樣呼吸或手足抽搦。

（5）.血源性呼吸困難：呼吸淺心率快，如重度貧血，高鐵血紅蛋白血癥。此外，大出血或

休克時因缺氧和血壓下降，刺激呼吸中樞，也可使呼吸加快。

九、心悸

1、心悸：是種自覺心臟跳動的不適感或心慌感。心率可快可慢甚至停跳感。

2、病因：

（1）心臟搏動增強：

|1）生理性：健康人劇烈運動或精神過度緊張時；飲酒、喝濃茶或咖啡后；應(yīng)用某些藥物；

妊娠。

2）病理性：

a.心室肥大：高血壓，主動脈瓣關(guān)閉不全，二尖瓣關(guān)閉不全引起左心室肥大心臟收縮增強，

或動脈導(dǎo)管未閉，室缺回流增多，心臟負(fù)荷增加心室肥大，引起心悸。

b.其他：甲亢，貧血，發(fā)熱，低血糖、嗜鉻細(xì)胞瘤。

（2）心律失常：心動過速，過緩或其他心律失常均可出現(xiàn)心悸。

（3）心力衰竭：

（4）心臟神經(jīng)官能癥：自主神經(jīng)功能紊亂引起，心臟無器質(zhì)性病變。

（5）l3_受體亢進綜合征：也與自主神經(jīng)功能紊亂有關(guān)，易在緊張時發(fā)生。

（6）更年期綜合征

（7）其他:胸腔大量積液，高原病，膽心綜合征

十、惡心與嘔吐

1、惡心：為上腹部不適和緊迫欲吐的感覺，可伴迷走神經(jīng)興奮癥狀如皮膚蒼白，出汗，流

涎，血壓降低和心動過緩。常為嘔吐前奏。

2、嘔吐：通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管口腔排出體外的現(xiàn)象。

3、臨床表現(xiàn)：

（1）嘔吐時間：

1)晨起嘔吐：見于育齡婦女，尿毒癥，慢性酒精中毒或功能性消化不良。鼻竇炎患者也可在

晨起時惡心干嘔。

2)晚上或夜間嘔吐：幽門梗阻。

（2）嘔吐與進食關(guān)系：

1)進食過程或餐后即可嘔吐見于幽門管潰瘍或精神性嘔吐。

2)餐后1小時以上嘔吐為延遲性嘔吐，見于胃張力下降或胃排空延遲。

3)餐后較久或數(shù)餐后嘔吐見于幽門梗阻，嘔吐物可有隔夜宿食。

4)餐后近期嘔吐特別是集體發(fā)作多為食物中毒。

（3）嘔吐特點：

噴射狀嘔吐多為顱內(nèi)高壓性疾病。進食后立刻嘔吐，惡心很輕或缺如，吐后又可進食長期反

復(fù)發(fā)作且沒有營養(yǎng)不良者為神經(jīng)官能性嘔吐。

（4）嘔吐物性質(zhì)：

1)帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留。

2)帶糞臭味提示小腸梗阻。

3)不含膽汁說明在十二指腸頭以上平面，含多量也提示在此平面以下。

4)上消化道出血為咖啡樣嘔吐物。

5)含有大量酸性液體多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，無酸味者可能為賁門狹窄或弛緩癥。

十一、吞咽困難

1、吞咽困難：指食物從口腔至胃，賁門運送過程中受阻而產(chǎn)生咽部，胸骨后或劍突下的梗

阻停滯感覺?？砂樾毓呛筇弁础?/p>

2、病因與分類：

（1）機械性吞咽困難：

1)食團過大或食管異物

2)管腔狹窄：

a.口咽部炎癥：咽炎，扁桃體炎，口咽損傷，咽腫瘤。

b.食管良性狹窄：良性腫瘤如平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、息肉；食管炎癥如返流性食管炎、

放射性食管炎、食管結(jié)核、真菌感染。

c.惡性腫瘤：食管癌、舌癌、咽部腫瘤。

d.氣管蹼：缺鐵性吞咽困難。

e.黏膜環(huán)：食管下端黏膜環(huán)。

3)外壓性狹窄：咽后壁腫塊或膿腫，甲狀腺極度腫大，縱隔占位病變。

（2）.動力性吞咽困難：

1)吞咽啟動困難：口咽肌麻痹，口腔咽部炎癥、膿腫，唾液缺乏。如干燥綜合征。

2)咽、食管橫紋肌功能障礙：延髓麻痹，重癥肌無力。

3)食管平滑肌功能障礙：系統(tǒng)性硬化病，糖尿病或酒精中毒性肌病，食管痙攣，賁門失弛緩

癥。

4)其他：狂犬病，破傷風(fēng)，某些心理疾病如癔癥，抑郁癥等。

十二、嘔血

1、嘔血：是上消化道疾?。ㄊ彻?，胃，十二指腸，肝，膽，胰）或全身性疾病所致的上消

化道疾病，血液經(jīng)口腔嘔出。常伴黑便，嚴(yán)重時可有急性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。

2、病因：

（1）消化系統(tǒng)疾?。?/p>

1）食管疾?。悍戳餍允彻苎?、食管癌、門脈高壓所致的食管靜脈曲張破裂、食管異物戳穿

主動脈等。

2）胃十二指腸疾?。鹤畛Ｒ娤詽?，其次有急性糜爛出血性胃炎、胃癌、胃泌素瘤。

3）門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病出血。

（2）上消化道鄰近器官或組織的疾病：膽道結(jié)實、膽囊癌、膽道蛔蟲、膽管癌及壺腹癌出

血可引起大量血液流入十二指腸導(dǎo)致嘔血。還有急慢性胰腺炎、胰腺癌合并膿腫破裂，主動

脈瘤、胃或十二指腸、縱膈腫瘤破入食管。

（3）全身性疾?。?/p>

1）血液系統(tǒng)疾?。貉巡?/p>

2）感染性疾病：流行性出血熱、急性重癥肝炎。

3）結(jié)締組織?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎累及上消化道。

4）其他：尿毒癥、肺源性心臟病、呼吸功能衰竭。

嘔血的原因甚多，但以消化道潰瘍最為常見，其次為食管或胃底靜脈曲張破裂，再次為急性

糜爛性出血性胃炎和胃癌。

3、臨床表現(xiàn)：

（1）嘔血與黑便：嘔血前常有上腹部不適和惡心。

1)出血量多在胃內(nèi)停留時間短、出血位于食管則血液呈鮮紅或暗紅，?；煊心獕K。

2)出血量較少或在胃內(nèi)停留時間長，則因胃酸的原因嘔吐物呈棕褐或咖啡渣樣。

3)嘔血的同時因部分血液經(jīng)腸道排出體外，可形成黑便。

（2）失血性周圍循環(huán)衰竭：

1)出血量占循環(huán)血量的10%以下時患者一般無臨床表現(xiàn)。

2)10%~20%，可有頭暈、無力等癥狀，多無血壓脈搏變化。

3)20%以上時，則有冷汗、四肢厥冷、心慌、脈搏增快等急性失血癥狀。

4)30%以上時，則有神志不清、面蒼白、心率加快、脈搏細(xì)弱、血壓下降、呼吸急促等急

性周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)。

（3）血液學(xué)改變：出血早期無明顯血液學(xué)改變，3～4小時以后由于滲出及輸液情況血液被

稀釋，血紅蛋白及血細(xì)胞比容逐漸下降。

（4）大量嘔血可氮質(zhì)血癥、發(fā)熱等表現(xiàn)。

十三、便血

1、便血：指消化道出血，血液由門排出，便血可呈鮮紅、暗紅或黑。

2、隱血：少量出血不造成糞便顏改變，需經(jīng)隱血試驗才能確定者，稱為隱血。

3、隱血便：消化道出血每5～10ml以內(nèi)者，無肉眼可見的糞便顏改變，需用隱血試

驗才能確定，稱隱血便。

4、病因：

（1）下消化道疾?。?/p>

1)小腸疾?。耗c結(jié)核、腸傷寒、急性出血性壞死性腸炎、腸套疊，憩室炎或潰瘍。

2)結(jié)腸疾?。杭毙约?xì)菌性痢疾、血吸蟲病、結(jié)腸憩室炎、結(jié)腸癌、結(jié)腸息肉。

3)直腸管疾?。褐蹦c息肉，直腸癌，痣，瘺。

4)血管病變：血管瘤，毛細(xì)血管擴張癥，血管畸形，痣。

（2）上消化道疾?。阂娛杀憩F(xiàn)為便血或黑便。

（3）全身系統(tǒng)疾?。喊籽?，血友病，維C及維K缺乏癥，嚴(yán)重的肝臟疾病，尿毒癥，流

行性出血熱，敗血癥。

5、臨床表現(xiàn)：

便血多為下消化道出血，表現(xiàn)為急性大出血，慢性少量出血及間歇性出血。

出血量多速度快則為鮮紅。

出血量少速度慢，在腸道停留時間長為暗紅。

糞便可全為血液或混合有糞便，也可僅黏附于糞便表面或于排便后門滴血。

一般的隱血試驗雖敏感度高但也有一定的假陽性。

十四、腹痛

1、腹痛：是臨床常見癥狀，多數(shù)由腹部臟器疾病引起，腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。

臨床上按起病緩急，病程長短分為急性腹痛和慢性腹痛。

2、病因：

〈1〉、急性腹痛：

（1）腹腔器官急性炎癥：急性胃炎（腸炎，胰腺炎，出血壞死性腸炎膽囊炎，闌尾炎）。

（2）空腔臟器阻塞或擴張：腸梗阻，腸套疊，膽道結(jié)石，泌尿系統(tǒng)結(jié)石，膽道蛔蟲癥。

（3）臟器扭轉(zhuǎn)或破裂：腸扭轉(zhuǎn)，胃腸穿孔，絞窄性腸梗阻，肝破裂，脾破裂，異位妊娠破

裂。

（4）腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起。

（5）腹腔內(nèi)血管阻塞：缺血性腸病。

（6）腹壁疾病：腹壁挫傷，膿腫或腹壁皮膚帶狀皰疹。

（7）胸腔疾病所致的腹部牽涉痛：大葉性肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、胸膜炎。

（8）全身性疾病所致的腹痛：糖尿病酮癥酸中毒，尿毒癥。

〈2〉、慢性腹痛：

（1）腹腔臟器慢性炎癥：慢性胃炎，十二指腸炎。

（2）消化運動障礙：功能性消化不良。

（3）胃十二指腸潰瘍。

（4）腹腔臟器扭轉(zhuǎn)或梗阻：慢性胃扭轉(zhuǎn)，腸扭轉(zhuǎn)，慢性腸梗阻

（5）臟器包膜的牽張：肝瘀血，肝膿腫，肝癌。

（6）中毒與代謝障礙：鉛中毒，尿毒癥。

（7）腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，與腫瘤不斷生長，壓迫和侵犯感覺神經(jīng)有關(guān)。

3、臨床表現(xiàn)：

（1）腹痛部位：一般腹痛部位多位于病變部位。

1)胃，十二指腸和胰腺疾病疼痛多在中上腹部。

2)膽囊炎，膽結(jié)石和肝膿腫疼痛多在右上腹部。

3)急性闌尾炎疼痛多在右下腹麥?zhǔn)宵c。

4)小腸疾病多在臍部或臍周。

5)結(jié)腸病疼痛多在下腹或左下腹部。

6)膀胱炎，盆腔炎及異位妊娠破裂也在下腹部。

7)彌漫性不定位性疼痛見于急性彌漫性腹膜炎，機械性腸梗阻，急性出血壞死性腸炎，鉛中

毒。

（2）誘發(fā)因素：

1)膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進食油膩食物史。

2)急性胰腺炎發(fā)作前常有酗酒和/或暴飲暴食。

3)部分機械性腸梗阻多與腹部手術(shù)有關(guān)。

4)腹部受暴力作用引起的劇痛并有休克者可能是肝，脾破裂所致。

（3）疼痛的性質(zhì)和程度：

@突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛或燒灼樣痛多為胃十二指腸潰瘍穿孔。

@中上腹持續(xù)隱痛多為慢性胃炎或胃、十二指腸潰瘍。

@上腹部持續(xù)鈍痛或刀割樣疼痛呈陣發(fā)性加劇多為急性胰腺炎。

@持續(xù)性廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示急性彌漫性腹膜炎。

@隱痛鈍痛多為內(nèi)臟疾病。

@脹痛可能為實質(zhì)臟器包膜牽張所致。

@膽石癥或泌尿系統(tǒng)結(jié)石多為陣發(fā)性絞痛，疼痛劇烈，患者輾轉(zhuǎn)不安。

@陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛多為膽道蛔蟲病典型表現(xiàn)。

@絞痛多為空腔臟器痙攣、擴張或梗阻引起。

三種絞痛鑒別表：

疼痛類別

腸絞痛

膽絞痛

腎絞痛

疼痛部位

多位于臍周、下腹部

位于右上腹，放射至右背右

肩胛

位于腰部并向下放射至腹股

溝、外生殖器、大腿內(nèi)側(cè)

其他特點

常有惡心，腹瀉，便秘，腸

鳴音增強

常有黃疸，發(fā)熱，肝可觸及

或墨菲氏征陽性

常有尿頻，尿急，小便含蛋

白質(zhì)，紅細(xì)胞等

（4）發(fā)作時間：

@餐后疼痛可能由膽胰疾病，胃部腫瘤或消化不良所致。

@周期性，節(jié)律性上腹痛見于胃，十二指腸潰瘍。

@子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)來潮有關(guān)。

@卵泡破裂者腹痛發(fā)生在月經(jīng)期。

（5）體位關(guān)系：

@胰腺癌患者仰臥位時疼痛明顯，前傾位或俯臥位時減輕。

@反流性氣管炎患者燒灼痛在軀體前屈時明顯，直立時減輕。

@胃黏膜脫垂患者左側(cè)臥位疼痛可減輕；十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔

吐癥狀緩解。

十五、腹瀉

1、腹瀉：指排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或帶有黏液、膿血或未消化的食物。如解液狀便，每

日3次以上，或每天糞便總量大于200g其中含水量大于80%則可認(rèn)為是腹瀉。

2、病因：

（1）急性腹瀉<2月

1)腸道疾?。撼Ｒ姷氖怯刹《?，細(xì)菌，真菌，原蟲，蠕蟲等感染所引起的腸炎及急性出血壞

死性腸炎。Crohn病或潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作，急性缺血性腸炎。也可發(fā)生于抗生素使用不

當(dāng)而發(fā)生的感染。

2)急性中毒：鉛，河豚，桐油，毒蕈

3)全身感染：敗血癥，傷寒或副傷寒，鉤端螺旋體。

4)其他：變態(tài)反應(yīng)性腸炎，服用某些藥物，某些內(nèi)分泌疾病。

（2）慢性腹瀉>2月

1)消化系統(tǒng)疾病：

@胃部疾病：慢性萎縮性胃炎，胃大部切除術(shù)后胃酸缺乏。

@腸道疾病：腸結(jié)核，慢性細(xì)菌性痢疾，慢性阿米巴痢疾，血吸蟲病。

@腸道非感染性疾?。嚎肆_恩病，潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)腸多發(fā)性息肉。

@腸道腫瘤：結(jié)腸絨毛狀腺瘤，腸道惡性腫瘤。

@胰腺疾?。郝砸认傺祝认侔?，胰腺切除術(shù)后。

@肝膽疾病：肝硬化，膽汁淤積性黃疸，慢性膽囊炎和膽石癥。

2)內(nèi)分泌疾?。?/p>

@內(nèi)分泌及代謝障礙：甲亢，胃泌素瘤，糖尿病性腸病。

@其他系統(tǒng)：系統(tǒng)性紅斑狼瘡，硬皮病，尿毒癥。

@藥物副作用

@神經(jīng)功能紊亂：腸易激綜合征。

3、臨床表現(xiàn)：

（1）起病及病程：

@急性腹瀉起病急驟，病程較短，多為感染或食物中毒所致。

@慢性腹瀉疾病緩慢，病程較長，多見于慢性感染，吸收不良，消化功能障礙。

（2）腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：

@急性感染性腹瀉，常有不潔飲食史，于進食后24小時內(nèi)發(fā)病，每天排便次數(shù)甚至數(shù)十次，

多呈糊狀或水樣便，少數(shù)為膿血便。

@慢性腹瀉表現(xiàn)為每天排便次數(shù)增多，可為稀便，亦可帶黏液，膿血。

@阿米巴痢疾的糞便呈暗紅或果醬樣。

@便中帶黏液而無異常發(fā)現(xiàn)者見于腸易激綜合征。

（3）腹瀉與腹痛的關(guān)系：

@急性腹瀉常伴腹痛，尤其感染性腹瀉較為明顯。

@小腸疾病的腹瀉多在臍周疼痛，便后不緩解。

@結(jié)腸病變疼痛多在下腹部，便后?？删徑?。

@分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。

十六、便秘

1、便秘：指大便次數(shù)減少，一般每周少于3次，伴排便困難，糞便干結(jié)。是臨床上常見的

癥狀，多長期存在，病因多樣，以腸道疾病最為常見。

2、病因：

（1）功能性便秘：

1)進食量少，食物缺乏纖維素或水分不足，對結(jié)腸運動的刺激減少。

2)因工作緊張，生活節(jié)奏過快，工作性質(zhì)和時間變化，精神因素干擾了正常排便。

3)結(jié)腸運動功能紊亂：常見于腸易激綜合征，部分患者表現(xiàn)為便秘與腹瀉交替。

4)腹肌及盆腔肌張力差，排便動力不足，難以將糞便排出體外。

5)濫用藥物，形成藥物依賴，造成便秘；老年體弱，活動少，腸痙攣致排便困難，結(jié)腸冗長。

（2）器質(zhì)性便秘：

1)直腸與門病變引起門括約肌痙攣、排便困難、造成懼怕排便如痔瘡、裂、直腸炎。

2)局部病變導(dǎo)致排便無力：大量腹水、膈肌麻痹、系統(tǒng)性硬化。

3)結(jié)腸完全或不完全梗阻：結(jié)腸良、惡性腫瘤，各種原因引起的腸粘連、腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊。

4)腹腔或盆腔內(nèi)腫瘤壓迫：子宮肌瘤

5)全身性疾病使腸肌松弛、排便無力：尿毒癥，糖尿病，甲狀腺功能減退癥，腦血管意外，

血卟啉病及鉛中毒引起腸肌痙攣，亦可引起便秘。

6)藥物副作用：嗎啡類，抗膽堿能藥，鈣通道阻滯劑。

3、臨床表現(xiàn)：

（1）急性便秘者多有腹痛、腹脹甚至惡心，見于各種原因的腸梗阻。

（2）慢性便秘多無特殊表現(xiàn)，食欲減退，腹脹，下腹不適等。

（3）嚴(yán)重者排出糞便堅如羊糞，排便時可有左腹部或下腹痙攣及下墜感，可在左下腹觸及

痙攣與乙狀結(jié)腸。

（4）長期便秘者可因痣加重及裂而有大便帶血或便血，可有緊張焦慮。

十七、黃疸

1、黃疸：由于血清中膽紅素升高致皮膚黏膜，鞏膜，體液發(fā)黃的癥狀和體征。正常情況血

清總膽紅素（TB）為1.7～17.1umol/l（0.1-1mg/dl）。

2、膽紅素在17.1～34.2umol/l（1～2mg/dl），臨床不易察覺，稱為隱性黃疸。超過34.2umol/l

（2mg/dl）時出現(xiàn)臨床可見的黃疸。

3、膽紅素的肝腸循環(huán)：

紅細(xì)胞在單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被破壞，降解為血紅蛋白，在組織蛋白酶作用下形成白蛋白和珠

蛋白，血紅素經(jīng)一系列轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素，與血清白蛋白結(jié)合運輸?shù)礁闻K被肝細(xì)胞轉(zhuǎn)化為結(jié)合膽

紅素。溶于水可通過腎小球濾過從尿中排出，有些從膽管排入腸道后，被腸道菌分解還原為

尿膽原，大部分隨糞便排出，小部分（10～20%）經(jīng)腸道吸收通過門靜脈回到肝臟大部分再

轉(zhuǎn)變?yōu)榻Y(jié)合膽紅素，又隨膽汁排入腸道內(nèi)，如此循環(huán)稱為……。

4、分類：

（1）按病因分類：

溶血性黃疸

肝細(xì)胞性黃疸

膽汁淤積性黃疸

先天性非溶血性黃疸

（2）按膽紅素性質(zhì)分類：

以UCB增高為主的黃疸

以CB增高為主的黃疸

5、總膽紅素（TB）1.7～17.1umol/l（0.1～1mg/dl）

直膽（CB）0～3.24umol/l（0～0.2mg/dl）

間膽（UCB）1.7～13.68umol/l（0.1～0.8mg/dl）

6、病因：

（1）溶血性黃疸：

@先天性溶血性貧血

@后天獲得性溶血性貧血

@由于溶血造成的貧血，缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對膽紅素的攝取

能力，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常水平而出現(xiàn)黃疸。

一般為輕度，呈淺檸檬，不伴皮膚瘙癢，急性時可有發(fā)熱寒戰(zhàn)頭痛嘔吐腰痛并有不同程度

的貧血和血紅蛋白尿（醬油或茶）；慢性多為先天性，除貧血在還有脾腫大。實驗室檢

查以UCB增高為主，CB基本正常。

（2）肝細(xì)胞性黃疸：多由于各種致肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p害的疾病引起如病毒性肝炎，肝硬化，敗

血癥等。肝細(xì)胞嚴(yán)重?fù)p傷對膽紅素的攝取、結(jié)合能力降低，因而血中UCB增加。未受損的

肝細(xì)胞將UCB轉(zhuǎn)為CB，一部分從膽道排出，另一部分因膽道受壓迫阻塞排泄受阻返流入血

循環(huán)中，致血中CB增加出現(xiàn)黃疸。

表現(xiàn)為皮膚，黏膜淺黃至深黃，可伴輕度皮膚瘙癢。

（3）膽汁淤積性黃疸：有肝內(nèi)性和肝外性。

肝內(nèi)性又分為肝內(nèi)阻塞性膽汁淤積和肝內(nèi)膽汁淤積，前者見于肝內(nèi)泥沙樣結(jié)石，癌栓，寄生

蟲病。后者見于病毒性肝炎，藥物性膽汁淤積，此外還有由于膽汁分泌功能障礙引起。

肝外性可由膽總管結(jié)石，狹窄，炎性水腫腫瘤及蛔蟲阻塞引起。

皮膚呈暗黃，膽道完全阻塞者呈深黃，甚至黃綠并有皮膚瘙癢及心動過緩，尿深糞

便顏變淺或呈陶土。

（4）先天性非溶血性黃疸：由于肝細(xì)胞對膽紅素的攝取，結(jié)合和排泄有缺陷所致的黃疸，

臨床少見。

二十、血尿

1、血尿：包括鏡下血尿和肉眼血尿，前者指尿正常，需在鏡檢方能確定，通常離心沉淀

后的尿液鏡檢每高倍視野有紅細(xì)胞3個以上；后者指尿呈洗肉水或血，肉眼可見。

2、臨床表現(xiàn)：

（1）尿的顏：

@淡紅像洗肉水樣：提示每升尿含血超過1ml

@出血嚴(yán)重時尿可呈血液狀

@腎臟出血時與尿液混合均勻，呈暗紅

@膀胱或前列腺炎出血尿鮮紅有時有血凝塊

@紅尿不一定是血尿

@尿呈醬油或暗紅，不混濁無沉淀，鏡檢無或僅少量紅細(xì)胞，見于血紅蛋白尿

@棕紅或葡萄酒，不混濁鏡檢無紅細(xì)胞見于卟啉尿

@服用某些藥物或者紅蔬菜也可排紅尿，鏡檢無紅細(xì)胞。

（2）分段尿異常：三杯試驗。

@起始段血尿提示病變在尿道

@終末段提示出血部在膀胱頸部，三角區(qū)或后尿道的前列腺和精囊腺

@三段尿均呈紅即全程血尿提示血尿來自腎臟或輸尿管。

（3）鏡下血尿：尿顏正常，鏡檢可確定血尿，還可判斷腎性或腎后性血尿。

@鏡下紅細(xì)胞大小不一，形態(tài)多樣為腎小球性血尿，見于腎小球腎炎。

@鏡下形態(tài)單一，與外周血近似為均一型血尿，提示血尿來源于腎后見于腎盂腎盞，輸尿管，

膀胱和前列腺病變。

（4）癥狀性血尿：血尿的同時伴全身或局部癥狀。而已泌尿系統(tǒng)為主。

@伴腎區(qū)鈍痛或絞痛提示病變在腎臟。

@膀胱和尿道病變則常有尿頻尿急排尿困難。

（5）無癥狀性血尿：

@隱匿性腎炎

@部分患者血尿既無泌尿系統(tǒng)癥狀也無全身癥狀，見于某些疾病早期。如腎結(jié)核，腎癌和膀

胱癌早期。

二十一、尿頻尿急尿痛

1、尿頻：指單位時間內(nèi)排尿次數(shù)增多。

2、尿急：指患者一有尿意就迫不及待需要排尿，難以控制。

3、尿痛：指患者在排尿時感覺恥骨上區(qū)，會陰部和尿道內(nèi)疼痛或燒灼感。

4、尿頻尿急尿痛合稱膀胱刺激癥/尿路刺激癥。

5、臨床表現(xiàn)：

（1）尿頻：

1)生理性：飲水過多，緊張，寒冷時排尿次數(shù)增多屬正常，每次尿量不少，不伴尿痛尿急等

其他癥狀。

2)病理性：

@多尿性尿頻：排尿次數(shù)增多每次尿量不少，全日總尿量增加。見于糖尿病，尿崩癥，急性

腎功能衰竭的多尿期。

@炎癥性尿頻：每次尿量減少，多伴尿急尿痛，鏡檢尿液可見炎性細(xì)胞。見于膀胱炎，尿道

炎，前列腺炎。

@神經(jīng)性尿頻：每次尿量減少，不伴尿急尿痛，鏡檢尿液無炎性細(xì)胞。見于見于中樞神經(jīng)系

統(tǒng)病變。

@膀胱容量減少性尿頻：持續(xù)性尿頻，藥物治療難以緩解，每次尿量減少。見于膀胱占位性

病變?；蜞徑鞴賶浩龋螂捉Y(jié)核。

@尿道口周圍病變：尿道口息肉，處女膜傘和尿道旁腺囊腫等刺激尿道口引起。

（2）尿急：

@炎癥：急性膀胱炎，尿道炎，特別是膀胱三角區(qū)和后尿道炎癥，尿急癥狀特別明顯。急性

前列腺炎。慢性前列腺炎因腺體增大常有排尿困難，尿線細(xì)和尿流中斷。

@結(jié)石和異物：

@腫瘤：膀胱癌和前列腺癌

@神經(jīng)源性：精神因素和神經(jīng)源性膀胱

@高溫環(huán)境下尿液高度濃縮，酸性強的尿

可刺激膀胱或尿道黏膜產(chǎn)生尿急。

（3）尿痛：引起尿急的原因幾乎都可以引起尿痛。

@疼痛部位多在恥骨上區(qū)，會陰部和尿道內(nèi)，性質(zhì)可為灼痛或刺痛。

@尿道炎多在排尿開始時痛

@后尿道炎，膀胱炎和前列腺炎常出現(xiàn)終末性尿痛。

二十二、少尿無尿多尿

1、少尿：24小時尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml為少尿。

2、無尿：24小時尿量少于100ml，12小時完全無尿為無尿。

3、多尿：24小時尿量超過2500ml為多尿。

4、正常24小時尿量約為1000～2000ml。

二十三、尿失禁

1、尿失禁：由于膀胱括約肌損傷或神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致排尿自控能力下降或消失，使尿液不

自主流出。以女性和老人多見。

2、臨床表現(xiàn)：

尿失禁程度：

@輕度：僅在咳嗽，打噴嚏，抬重物時出現(xiàn)溢尿。

@中度：在走路，站立，輕度用力時出現(xiàn)尿失禁。

@重度：無論直立或臥位都可發(fā)生。

（1）持續(xù)性溢尿：見于完全性尿失禁，尿道阻力完全喪失，膀胱內(nèi)不能儲存尿液，膀胱呈

空虛狀態(tài)。見于外傷，手術(shù)或先天性疾病引起。

（2）間歇性溢尿：膀胱過度充盈造成尿液不斷溢出。由于下尿路有較嚴(yán)重的機械性或功能

性梗阻引起慢性尿潴留。該類患者膀胱呈膨脹狀態(tài)。此外，排尿依靠脊髓反射，上神經(jīng)元病

變時，患者也會不自主間歇性溢尿，且無感覺。

（3）急迫性溢尿：患者尿意感強，有迫不及待排尿感尿液自動流出，流出的尿量較多。有

的可完全排空。伴有尿頻尿急等膀胱刺激癥和下腹部脹痛。

（4）壓力性溢尿：當(dāng)腹壓增加時（咳嗽，打噴嚏，上樓梯，跑步）有尿液排出。主要見于

女性特別是多次分娩或產(chǎn)傷者。

二十四、排尿困難

1、排尿困難：指排尿時須增加腹壓才能排出，病情嚴(yán)重時增加腹壓也不能將膀胱內(nèi)的尿液

排出體外，形成尿潴留的狀態(tài)。

2、臨床表現(xiàn)及特點：

（1）膀胱頸部結(jié)石：排尿困難出現(xiàn)前下腹部有絞痛史，并向大腿會陰放射，疼痛當(dāng)時或過

后出現(xiàn)肉眼血尿或鏡下血尿，膀胱內(nèi)有尿潴留。輔助檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

（2）膀胱內(nèi)血塊：不是獨立疾病常繼發(fā)于血液病。外傷也可引起，往往有明確外傷史，外

傷后出現(xiàn)肉眼血尿逐漸出現(xiàn)排尿困難。

（3）膀胱腫瘤：排尿困難逐漸加重。

（4）前列腺良性肥大和前列腺炎：尿頻尿急常為首發(fā)癥狀。早期以夜尿增多為主。

（5）后尿道損傷：會陰區(qū)有外傷史，外傷后出現(xiàn)排尿困難或無尿液排出。

（6）前尿道狹窄：見于前尿道瘢痕，結(jié)石和異物。

（7）脊髓損害引起的截癱患者。

（8）隱性脊柱裂：發(fā)病年齡早，夜間遺尿，幼年尿床時間長。

（9）糖尿病，藥物，低血鉀。

二十七、頭痛

1、頭痛：指頭顱內(nèi)外各種性質(zhì)的疼痛，一般指眉以上至枕區(qū)的頭顱上部的疼痛。

2、臨床表現(xiàn)：

（1）發(fā)病情況：

@急性起病并有發(fā)熱者常為感染性疾病。

@急劇疼痛持續(xù)不斷，并有不同程度的意識障礙而無發(fā)熱，提示顱內(nèi)血管性疾病。

@長期反復(fù)性頭痛或搏動性頭痛多為血管性頭痛（如偏頭痛）或神經(jīng)官能癥。

@慢性進行性頭痛并有顱內(nèi)壓增高的癥狀（嘔吐，緩脈，視神經(jīng)頭水腫）注意顱內(nèi)占位性

病變。

@青壯年慢性頭痛，無顱內(nèi)壓增高常因焦急，情緒緊張而發(fā)病多為肌收縮性頭痛（緊張性頭

痛）

（2）頭痛部位：

@偏頭痛及叢集性頭痛多在一側(cè)

@顱內(nèi)病變的頭疼常為深在彌散，深部病變的頭痛部位不一定與病變部位一致，但疼痛多向

病灶同側(cè)放射。

@高血壓引起的頭痛多在額部或整合頭部

@全身性或顱內(nèi)感染性疾病的疼痛多為全頭痛。

@珠網(wǎng)膜下腔出血或腦脊髓膜炎除頭痛在還有頸痛。

@眼源性頭痛為淺在性且局限于眼眶，前額或顳部。鼻源性或牙源性也多為淺表性疼痛。

（3）頭痛的性質(zhì)與程度：

程度：輕，中，重。

性質(zhì)：@三叉神經(jīng)痛，偏頭痛及腦膜刺激的疼痛最為劇烈。

@腦腫瘤的痛多為中度或輕度。

@神經(jīng)功能性頭痛也頗為劇烈。

@高血壓，血管性及發(fā)熱性疾病的頭痛，往往帶有搏動性。

@神經(jīng)痛多呈電擊樣或刺痛。

@肌肉收縮性頭痛多為重壓感，緊箍感或鉗夾樣痛。

（4）頭痛出現(xiàn)的時間與持續(xù)時間：

@顱內(nèi)占位性病變多在清晨加劇。

@鼻竇炎頭痛也常發(fā)生于清晨或上午。

@叢集性頭痛常在晚間發(fā)生。

@由血壓增高引起的頭疼多發(fā)生在白天覺醒之時。

（5）加重減輕的因素：

@叢集性頭痛可在直立時緩解。

@咳嗽，打噴嚏，搖頭俯身可使顱內(nèi)壓增高性頭痛，血管性頭痛，顱內(nèi)感染性頭痛及腦腫瘤

性頭痛加劇。

@偏頭痛在服用麥角胺后可獲得緩解。

@慢性或職業(yè)性的頸肌痙攣所致的頭痛可因活動頸肌逐漸緩解。

@頸肌急性炎癥所致的頭痛可因頸部運動而加劇。

二十八、眩暈

1、眩暈：患者感到自身或周圍環(huán)境物體旋轉(zhuǎn)或搖動的主觀感覺障礙，常伴客觀的平衡障礙，

一般無意識障礙。

2、頭昏：頭腦不清，常表現(xiàn)為持續(xù)的頭腦昏昏沉沉，不清晰感為主癥，多伴頭重，頭悶，

頭脹，健忘，乏力和其他神經(jīng)癥或慢性軀體性疾病的癥狀，勞累時加重。

3、頭暈：不穩(wěn)的感覺，常以間歇性或持續(xù)頭重腳輕和搖晃不穩(wěn)感為主癥，多于行立起坐中

或用眼時加重。

4、暈厥：指一過性廣泛腦供血不足所致短暫的意識喪失狀態(tài)。一般為突然發(fā)作迅速恢復(fù)不

留后遺癥。

5、臨床表現(xiàn)：

（1）周圍性眩暈（耳源性眩暈）

@梅尼埃?。阂园l(fā)作性眩暈伴耳鳴，聽力減退及眼球震顫為主要特點，嚴(yán)重時可伴有惡心嘔

吐面蒼白和出汗，發(fā)作多短暫，很少超過2周。

@迷路炎：多由于中耳炎并發(fā)，癥狀同上，檢查發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔，有助于診斷。

@內(nèi)耳藥物中毒：多為漸進性眩暈伴耳鳴，聽力減退，常先有口周發(fā)麻。

@前庭神經(jīng)元炎：多在發(fā)熱或上呼吸道感染后突然出現(xiàn)眩暈，伴惡心嘔吐，一般無耳鳴及聽

力減退。

@位置性眩暈：當(dāng)頭部處于一定位置時出現(xiàn)眩暈和眼球震顫多數(shù)不伴耳鳴及聽力減退。

@暈動?。阂娪跁炣囎?，伴惡心嘔吐面蒼白出冷汗

（2）中樞性眩暈：

@顱內(nèi)血管疾病：眩暈，頭痛，耳鳴。高血壓腦病可有惡心嘔吐，重者抽搐或昏迷；小腦或

腦干出血常以眩暈，頭痛，嘔吐起病重者很快昏迷。

@顱內(nèi)占位性病變：進行性耳鳴和聽力下降，頭痛，復(fù)視，構(gòu)音不清。

@顱內(nèi)感染性疾病：除神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)外還有感染癥狀。

@顱內(nèi)脫髓鞘疾病及變性疾?。憾喟l(fā)性硬化是前者病變常以肢體疼痛，感覺異常及無力為首

發(fā)癥狀，可有眩暈，視力障礙等。延髓空洞是后者病變可出現(xiàn)軟腭癱瘓，吞咽困難，發(fā)音障

礙，部分有眩暈。

@癲癇：出現(xiàn)眩暈發(fā)作，見于顳葉癲癇和前庭癲癇。

（3）全身性疾?。?/p>

@心血管疾?。貉獕?，心率，心律變化的同時出現(xiàn)眩暈

@血液病：眩暈，貧血，出血

@中毒性疾病：眩暈只是一個伴隨癥狀

（4）眼源性眩暈：視力減退，屈光不正，眼肌麻痹，眩暈為伴隨癥狀

（5）神經(jīng)精神性眩暈：頭暈，多夢失眠，頭痛，胸悶，心悸，氣短，食欲缺乏，乏力，情

緒低落，思維緩慢等。

三十一、意識障礙

1、意識障礙：指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和察覺能力出現(xiàn)障礙。

2、臨床表現(xiàn)：

（1）嗜睡：是最輕的意識障礙，為一種病理性倦睡，患者陷入持續(xù)的睡眠狀態(tài)，可被喚醒，

并能正確回答和作出各種反應(yīng)，刺激去除后很快又入睡。

（2）意識模糊：是意識水平輕度下降，較嗜睡為深的一種意識障礙，能保持簡單的精神活

動，但對時間地點人物的定向能力發(fā)生障礙。

（3）昏睡：接近于不省人事的意識狀態(tài)，處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒，在強烈刺激下可被喚

醒，但很快入睡。答話含糊或答非所問。

（4）譫妄：一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)臨床上表現(xiàn)為意識模

糊，定向力喪失，感覺錯亂，躁動不安，言語雜亂。

（5）昏迷：嚴(yán)重的意識障礙，表現(xiàn)為意識持續(xù)地中斷或完全喪失。分為以下三個階段：

@輕度昏迷：意識大部分喪失，無自主運動，對聲光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激可出現(xiàn)痛苦的

表情或肢體退縮等防御反應(yīng)。角膜反射，瞳孔對光反射，眼球運動，吞咽反射可存在。

@中度昏迷：對周圍事物及各種刺激均無反應(yīng)，對于強烈刺激可有防御反應(yīng)，角膜反射減弱，

瞳孔對光反射遲鈍，眼球無運動。

@深度昏迷：全身肌肉松弛，對各種刺激全無反應(yīng)，深，淺反射均消失。