2022胃食管反流性咳嗽的診治主要內(nèi)容（全文）

摘要

胃食管反流性咳嗽伴隨的典型反流癥狀具有診斷提示性，問(wèn)卷調(diào)查是一種

有價(jià)值的篩查手段，反流監(jiān)測(cè)能提供異常反流的客觀診斷依據(jù)，抗反流治

療有效為確診條件。抑酸藥物仍為一線治療。神經(jīng)調(diào)節(jié)劑治療難治性胃食

管反流性咳嗽的益處尚需進(jìn)一步明確?？狗戳魇中g(shù)對(duì)部分有指征的患者可

能是一種有前景的根治療法。

胃食管反流性咳嗽（gastroesophagealreflux-relatedcough，GERC）

是慢性咳嗽的常見(jiàn)病因。由于涉及多學(xué)科，GERC的診治在慢性咳嗽常見(jiàn)

病因中最有難度。近年來(lái)，隨著對(duì)GERC的認(rèn)識(shí)不斷深入，GERC的關(guān)鍵

臨床問(wèn)題已形成共識(shí)，但仍有一些爭(zhēng)議。

一、診斷

當(dāng)慢性咳嗽患者伴反酸和燒心等典型反流癥狀，或遵循指南推薦的診治流

程排除慢性咳嗽其他常見(jiàn)病因，或針對(duì)當(dāng)前的非GERC病因規(guī)范治療后效

果不佳時(shí)，就要考慮GERC的可能。診斷要點(diǎn)是在綜合分析癥狀和體征基

礎(chǔ)上，獲取異常胃食管反流的客觀證據(jù)，建立反流和咳嗽的因果關(guān)系。

（一）癥狀特點(diǎn)

GERC多為干咳或有少量白黏痰，日重夜輕，可能與進(jìn)食和體位相關(guān)，但

咳嗽特點(diǎn)的診斷價(jià)值意見(jiàn)不一。比較一致的認(rèn)識(shí)是伴隨的反酸和燒心等典

型反流癥狀具有高度GERC診斷指向性，并被國(guó)內(nèi)外咳嗽指南推薦作為

GERC的重要識(shí)別指標(biāo)。不過(guò)，部分GERC缺乏典型反流癥狀，或即使有

反酸和燒心也并不意味著就是GERC。因此，單純依據(jù)癥狀特點(diǎn)不足以正

確診斷或排除GERC。

患者主觀感受和表達(dá)能力的差異可導(dǎo)致對(duì)癥狀描述的易變性和不確定性，

通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查定量分析相關(guān)癥狀頻率和強(qiáng)度有助于診斷GERC。常用的胃

食管反流病問(wèn)卷對(duì)GERC診斷的敏感度中等，但特異度較高，問(wèn)卷積分越

高GERC可能性越大。然而，該問(wèn)卷缺乏咳嗽評(píng)估項(xiàng)目，對(duì)無(wú)反酸或燒心

癥狀的GERC沒(méi)有識(shí)別能力。

Hull氣道反流問(wèn)卷除典型反流癥狀外，還包含咳嗽特征和其他食管外癥狀

條款，評(píng)估內(nèi)容比較全面，但其識(shí)別GERC的實(shí)際能力并未優(yōu)于胃食管反

流病問(wèn)卷。不過(guò)，問(wèn)卷調(diào)查盡管有主觀性和診斷精度不高的局限性，但有

簡(jiǎn)單方便和可反復(fù)進(jìn)行的優(yōu)勢(shì)，是診斷GERC的有價(jià)值參考指標(biāo)，可作為

經(jīng)驗(yàn)性治療或者選擇有創(chuàng)胃食管反流輔助檢查前的篩查手段。

（二）輔助檢查

1.胃食管反流監(jiān)測(cè)

24h食管pH監(jiān)測(cè)和食管阻抗pH監(jiān)測(cè)能探測(cè)異常酸反流，提供反流與咳

嗽可能的因果關(guān)系信息，為指南推薦的敏感和特異GERC輔助檢查。食管

阻抗pH監(jiān)測(cè)還可識(shí)別氣體、液體或混合反流，將反流分為酸性或非酸性

（弱酸或弱堿），查明反流物到達(dá)食管腔內(nèi)的高度，與客觀咳嗽頻率測(cè)定

結(jié)合可進(jìn)一步提高診斷精度，優(yōu)于24h食管pH監(jiān)測(cè)，已成為胃食管反

流監(jiān)測(cè)的金標(biāo)準(zhǔn)。

2018年胃食管反流病里昂共識(shí)建議的異常胃食管反流監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)包括食管

酸暴露時(shí)間>6%、癥狀相關(guān)概率≥95%和24h反流總次數(shù)>80次。我國(guó)

新修訂的咳嗽診斷與治療指南（2021）參考里昂共識(shí)，在診斷標(biāo)準(zhǔn)中也用

食管酸暴露時(shí)間取代了重復(fù)性差的DeMeester積分?；谏鲜鲂聵?biāo)準(zhǔn)，

GERC的診斷敏感度和特異度分別為93%和64%。

由于如何解釋反流監(jiān)測(cè)結(jié)果尚未達(dá)成一致意見(jiàn)，美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)

（ACCP）和歐洲呼吸學(xué)會(huì)（ERS）的咳嗽指南沒(méi)有推出類似的GERC診

斷標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)咳嗽指南修訂時(shí)提出明確的GERC診治標(biāo)準(zhǔn)是非常有益的嘗

試，增加了指南的可操作性，反映了國(guó)際上該領(lǐng)域的新認(rèn)識(shí)和新進(jìn)展，明

顯提高了GERC的診斷效率。雖然標(biāo)準(zhǔn)的診斷精度目前還不能完全滿足臨

床需要，但為今后進(jìn)一步修改完善預(yù)留了空間。

高分辨率食管測(cè)壓除用于食管阻抗pH監(jiān)測(cè)前定位食管下括約肌位置，以

便準(zhǔn)確放置阻抗pH導(dǎo)管外，也能測(cè)定食管下括約肌的壓力、長(zhǎng)度、松弛

度，評(píng)估食管-胃連接處的形態(tài)以及食管蠕動(dòng)功能，協(xié)助GERC診斷和抗

反流治療效果預(yù)測(cè)，ERS咳嗽指南已首次將高分辨率食管測(cè)壓納入慢性咳

嗽診治流程。

咽喉反流監(jiān)測(cè)，如Dx氣道pH檢測(cè)系統(tǒng)，能檢測(cè)抵達(dá)咽喉部的高位酸性

反流，有助于診斷反流性咽喉炎，但無(wú)法監(jiān)測(cè)食管遠(yuǎn)端低位反流，也不能

識(shí)別非酸反流，僅在耳鼻咽喉頭頸外科使用。

2.消化內(nèi)鏡

消化內(nèi)鏡能對(duì)食管黏膜病變進(jìn)行直視檢查，結(jié)合放大內(nèi)鏡和食管黏膜活檢

能觀察到局部微小炎性病灶和組織學(xué)炎癥改變，是診斷反流性食管炎的金

標(biāo)準(zhǔn)，也是診斷GERC的有力證據(jù)。其優(yōu)點(diǎn)為特異度高，但敏感度低，不

具備識(shí)別非糜爛性反流病相關(guān)GERC的能力。因此，消化內(nèi)鏡并非國(guó)內(nèi)外

咳嗽指南推薦的GERC的標(biāo)準(zhǔn)檢查，而是缺乏胃食管反流監(jiān)測(cè)技術(shù)的一種

替代方法，檢查陰性不能排除GERC。

3.上消化道鋇餐

上消化道鋇餐可見(jiàn)食管排鋇延緩，胃內(nèi)造影劑經(jīng)賁門(mén)向食管內(nèi)逆流，甚至

觀察到食管黏膜損傷以及食管裂孔疝的X線表現(xiàn)，也是診斷GERC的重要

依據(jù)。然而，上消化道鋇餐對(duì)GERC的診斷敏感度和特異度劣于消化內(nèi)鏡，

僅在少數(shù)特殊情況下使用。

4.生物標(biāo)志物檢測(cè)

正常的唾液、痰和支氣管肺泡灌洗液中不含胃蛋白酶，如在這些樣本中檢

出胃蛋白酶可作為食管高位反流和微量誤吸的生物標(biāo)志物，提示咽喉反

流。痰或支氣管肺泡灌洗液中檢出富含脂質(zhì)的肺泡巨噬細(xì)胞也是咽喉反流

的間接指標(biāo)。生物標(biāo)志物測(cè)量簡(jiǎn)單、快速，但由于敏感度和特異度低，臨

床實(shí)踐中很少應(yīng)用。

二、治療

GERC的治療原則是減少反流發(fā)作時(shí)間和頻率，消除刺激反流的因素，緩

解咳嗽，改善患者生活質(zhì)量。治療有效是確診GERC的關(guān)鍵步驟。

1.生活方式調(diào)整

生活方式干預(yù)是GERC管理的重要組成部分。體重超重或近期體重增加者

需要減肥，并戒煙酒，避免睡前進(jìn)餐，停止食用可能誘發(fā)或加重反流的食

物和藥物。睡眠時(shí)頭部抬高有助于減少反流，但能否改善GERC尚無(wú)定論。

2.抗反流藥物治療

抑酸治療能明顯減輕胃酸和胃蛋白酶對(duì)食管、咽喉和氣道黏膜的損傷和刺

激，通過(guò)抑制反流誤吸或食管-支氣管反射緩解咳嗽。質(zhì)子泵抑制劑為首選，

可快速緩解癥狀并降低復(fù)發(fā)率。不過(guò)，臨床研究關(guān)于質(zhì)子泵抑制劑治療

GERC的療效結(jié)論并不一致，薈萃分析也顯示質(zhì)子泵抑制劑僅對(duì)部分

GERC起作用，其總體益處一直有爭(zhēng)議。2020年ACCP和ERS咳嗽診治

指南均不推薦普遍給予質(zhì)子泵抑制劑治療GERC，而僅推薦用于伴反酸和

燒心癥狀或者有異常酸反流證據(jù)的部分患者，且認(rèn)為療效也有限。

我國(guó)咳嗽指南推薦抑酸治療為GERC一線治療，依據(jù)為國(guó)內(nèi)臨床觀察證實(shí)

大部分GERC患者使用質(zhì)子泵抑制劑獲得較佳療效。事實(shí)上，新修訂的日

本和韓國(guó)咳嗽指南也同樣有應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑治療GERC的推薦意見(jiàn)。我

們認(rèn)為國(guó)內(nèi)外指南均推薦抑酸藥物為胃食管反流病的首要治療措施，質(zhì)子

泵抑制劑對(duì)GERC無(wú)效的觀點(diǎn)在邏輯上難于說(shuō)通。即使是弱酸反流導(dǎo)致的

GERC，抑酸治療小幅提升反流物pH值也可明顯減少高敏食管黏膜酸信

號(hào)傳導(dǎo)，從而緩解咳嗽。再則，抑酸藥物僅降低反流物的酸度和容積，但

不能減少反流次數(shù)和時(shí)間，對(duì)非酸反流療效差，是目前缺乏針對(duì)食管下括

約肌和胃食管連接處結(jié)構(gòu)和功能異?；颊叩乃幬镏委煹拇蝺?yōu)選擇。

咳嗽作為胃食管反流病的食管外癥狀，也可由眾多其他病因引起，抑酸治

療失敗難于斷定是藥物無(wú)效還是咳嗽并非由反流引起?，F(xiàn)有抑酸藥物的臨

床試驗(yàn)存在納入病例差別大、樣本少且多未接受食管阻抗pH監(jiān)測(cè)的設(shè)計(jì)

缺陷，是否為真正的GERC值得商榷，研究結(jié)論不一定符合臨床實(shí)際。基

于上述理由，我們主張對(duì)GERC患者首選質(zhì)子泵抑制劑進(jìn)行抑酸治療。

GERC普遍存在食管動(dòng)力障礙，促胃動(dòng)力藥可增加食管下括約肌的壓力和

促進(jìn)胃排空，應(yīng)為抗反流治療的合理選擇。但目前缺乏甲氧氯普胺、多潘

立酮和莫沙必利能緩解GERC的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。促胃動(dòng)力藥通常與抑酸藥

物聯(lián)用治療胃排空障礙或?qū)σ炙嶂委煼磻?yīng)不充分的GERC。

對(duì)常規(guī)抗反流治療失敗的難治性GERC，可嘗試使用質(zhì)子泵抑制劑劑量加

倍或聯(lián)用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑等強(qiáng)化抗反流治療。常用神經(jīng)調(diào)節(jié)劑有巴氯芬和加巴

噴丁，治療GERC均為超說(shuō)明書(shū)使用。巴氯芬除鎮(zhèn)咳外，還能抑制一過(guò)性

食管下括約肌松弛阻斷酸和非酸反流，而加巴噴丁則主要抑制高敏的咳嗽

中樞。有限的研究數(shù)據(jù)顯示巴氯芬和加巴噴丁作為奧美拉唑的添加療法，

治療難治性GERC的成功率為53%~58%，且兩者療效相似，但加巴噴丁

中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)較少，耐受性優(yōu)于巴氯芬。兩者的不良反應(yīng)大多在

3周內(nèi)逐漸消退，僅少數(shù)患者因嚴(yán)重頭暈和嗜睡需要中斷治療。逐漸增加

巴氯芬和加巴噴丁劑量有助于降低不良反應(yīng)的發(fā)生率和嚴(yán)重程度。篩選出

適合巴氯芬或加巴噴丁的難治性GERC患者能明顯提高治療的成功率。

3.抗反流手術(shù)

抗反流手術(shù)通過(guò)人工重建食管-胃連接處的機(jī)械屏障以阻斷胃食管反流，為

有前景的頑固性或難治性GERC的根治療法。常用的抗反流手術(shù)為腹腔鏡

胃底黏膜折疊術(shù)，成功率為83%，但療效可隨術(shù)后時(shí)間延長(zhǎng)而下降。鑒于

手術(shù)的有創(chuàng)性和GERC診斷未確立時(shí)無(wú)法保證手術(shù)效果，需要嚴(yán)格把握手

術(shù)指征。下列患者可能為適宜的手術(shù)人：GERC診斷明確且抗反流藥物

治療有效，但患者不愿長(zhǎng)期用藥且有手術(shù)意愿，或抗反流藥物治療無(wú)效，

但包括食管阻抗pH監(jiān)測(cè)在內(nèi)的多種客觀檢查確定有異常反流并與咳嗽相

關(guān)，且無(wú)食管蠕動(dòng)功能減退者。

近年來(lái)陸續(xù)在臨床上嘗試的經(jīng)消化內(nèi)鏡食管下括約肌局部射頻消融加固、

縫合、硅膠注射或經(jīng)口無(wú)切口胃底折疊術(shù)等新技術(shù)具有近期療效佳、操作

簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷更小和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，但遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步明確，可作為

損傷較大的腹腔鏡胃底黏膜折疊術(shù)前的過(guò)渡治療選擇，為后者順利實(shí)施創(chuàng)

造條件。

總之，慢性咳嗽伴典型反流癥狀具有GERC診斷提示性，問(wèn)卷調(diào)查為有價(jià)

值的GERC篩查手段，反流監(jiān)測(cè)能提供客觀診斷證據(jù)，但抗反流治療有效

才能確診GERC。雖總體益處有爭(zhēng)議，但抑酸藥物仍為GERC的一線治療。

巴氯芬和加巴噴丁治療難治性GERC尚需更多經(jīng)驗(yàn)積累。抗反流手術(shù)對(duì)部

分有指征的GERC患者可能是有前景的根治方法。