北京安貞醫(yī)院借電子病歷之手規(guī)范醫(yī)療行為

電子病歷是指將傳統(tǒng)的紙病歷完全電子化，并超越紙病歷的管理模式，提供電子貯存、

查詢、統(tǒng)計(jì)、數(shù)據(jù)交換等。電子病歷是以電子信息技術(shù)為手段，實(shí)時(shí)采集病人在醫(yī)院內(nèi)整個(gè)

醫(yī)療過(guò)程中所產(chǎn)生的各類原始記錄，它包含病歷文書(shū)、各種醫(yī)囑、檢查與檢驗(yàn)結(jié)果等，且涵

蓋文字、數(shù)字、圖像、聲音、醫(yī)學(xué)影像等以多種電子介質(zhì)為載體的臨床資料。目前我國(guó)的電

子病歷研究已開(kāi)始起步，衛(wèi)生部監(jiān)制的金衛(wèi)卡將向全社會(huì)推出，享有公費(fèi)醫(yī)療的病人在醫(yī)院

通過(guò)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)直接和銀行、醫(yī)保中心、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生關(guān)系，使醫(yī)療活動(dòng)變得方便、快捷、

簡(jiǎn)單。電子病歷不但使病人所用的費(fèi)用無(wú)紙化，而且可保存持卡人的醫(yī)療檔案和終生的

個(gè)人信息?？梢?jiàn)，電子病歷的應(yīng)用具有良好的發(fā)展前景。

北京安貞醫(yī)院是以心肺血管疾病為特長(zhǎng)的大型甲等醫(yī)院。固定床位958張，日門(mén)診

量3000～3500人，2005年住院人數(shù)約24000人。患者平均住院天數(shù)11天，心臟內(nèi)科患者

平均住院天數(shù)7天，2005年總收入10.4億元，在北京市醫(yī)院中名列第三。據(jù)信息中心主任

周奕介紹：作為HIS重要組成部分，電子病歷的使用已成為一種趨勢(shì)。電子病歷不僅僅是

對(duì)病人醫(yī)療綜合信息的集成，更重要的是其具有再利用性，可成為教學(xué)、科學(xué)研究的資料。

適應(yīng)循證醫(yī)學(xué)成為電子病歷的必然發(fā)展方向，安貞醫(yī)院要解決的不僅僅是如何將病歷電子

化，而是如何充分利用好電子病歷的問(wèn)題。利用電子病歷能使醫(yī)療系統(tǒng)發(fā)生哪些變化，它能

否在一定程度上起到規(guī)范醫(yī)療行為的作用？自主開(kāi)發(fā)務(wù)求實(shí)效

醫(yī)生起家的信息中心主任周奕，參與了醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)的研究開(kāi)發(fā)，對(duì)電子病歷

(EMR)的發(fā)展特別關(guān)注。他認(rèn)為，以往的結(jié)構(gòu)化電子病歷為了結(jié)構(gòu)化犧牲了語(yǔ)句的通順，增

加了醫(yī)生的工作量。

安貞醫(yī)院信息中心周主任在院領(lǐng)導(dǎo)的支持和HIS公司的配合下，設(shè)計(jì)開(kāi)發(fā)了適用、高

效的結(jié)構(gòu)化多媒體電子病歷。醫(yī)生使用這個(gè)病歷寫(xiě)起來(lái)很方便，同時(shí)又符合衛(wèi)生部的病歷要

求，即形成一段完整的文本。修改后整個(gè)病歷由基本單元、復(fù)合單元、數(shù)據(jù)模板、界面模板

組成。所有界面和數(shù)據(jù)均可以由用戶自定義，維護(hù)界面十分簡(jiǎn)便。醫(yī)生在數(shù)據(jù)模板和界面模

板內(nèi)可以隨意插入需要的基本單元和復(fù)合單元，在結(jié)構(gòu)化部分之間可以隨意添加文字。

可靈活編輯的結(jié)構(gòu)化的電子病歷使用起來(lái)非常容易。比如我們描述患者頭痛，主訴為：

右顳部持續(xù)性疼痛半天。我們可以通過(guò)下拉菜單，分別選擇“身體部位”為“右顳部”，疼痛

性質(zhì)為“持續(xù)性”，疼痛時(shí)間為“半天”。結(jié)構(gòu)化部分可以靈活編輯，這彌補(bǔ)了以往結(jié)構(gòu)化電子

病歷的缺點(diǎn)。同時(shí)，各種輔助檢查結(jié)果的報(bào)告也不應(yīng)是一份結(jié)論性和數(shù)字結(jié)果，而應(yīng)是一種

數(shù)據(jù)量化標(biāo)準(zhǔn)的模式，把文字錄入式的描述降到最少。這樣在未來(lái)進(jìn)行醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)時(shí)，通過(guò)檢

索條件的任意組合可查詢出我們所需的資料。如果直接與相應(yīng)的醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件如EPI、SAS

等關(guān)聯(lián)一起，我們甚至不夸張地說(shuō)，在一天之內(nèi)寫(xiě)出一篇高質(zhì)量的學(xué)術(shù)論文并非難事。

之所以稱為多媒體病歷，是因?yàn)樵谶h(yuǎn)程會(huì)診過(guò)程中可以自動(dòng)錄音診療過(guò)程。安貞醫(yī)院還

是全國(guó)首家通過(guò)無(wú)線網(wǎng)絡(luò)可以在電子病歷里看心電圖的醫(yī)院。同時(shí)作為2008奧運(yùn)會(huì)媒體定

點(diǎn)醫(yī)院，安貞醫(yī)院的電子病歷的圖形支持系統(tǒng)還可以設(shè)定為多種語(yǔ)言格式。新開(kāi)發(fā)的可靈活

編輯的結(jié)構(gòu)化的電子病歷為規(guī)范醫(yī)療行為提供了工具。自我規(guī)范高效診療

醫(yī)療行為規(guī)范所包括的范圍是很廣的，從狹義來(lái)分析，主要體現(xiàn)在二個(gè)方面：一是醫(yī)療

單位法人主體在實(shí)施醫(yī)療過(guò)程中應(yīng)遵守的行為規(guī)范；二是醫(yī)務(wù)人員個(gè)人在行醫(yī)過(guò)程中應(yīng)遵守

的行為規(guī)范。我們先來(lái)看看電子病歷在規(guī)范醫(yī)生診療方面所起的作用。

電子病歷系統(tǒng)可以通過(guò)方便的編輯工具、典型病歷模板，提高病歷書(shū)寫(xiě)效率，將醫(yī)生從

繁重的醫(yī)療文書(shū)工作中解放出來(lái)，再也不用每天寫(xiě)個(gè)不停。它還提供了多種輔助錄入方法，

幫助醫(yī)生快速工整的錄入病歷，可以減輕醫(yī)生手寫(xiě)勞動(dòng)，使醫(yī)生把主要精力更多地放在臨床

診治中來(lái)。到目前為止，安貞醫(yī)院電子病歷使用率達(dá)到90%以上，相對(duì)手寫(xiě)病歷醫(yī)生們更

愿意使用這種省時(shí)、高效、高質(zhì)量的工具。電子病歷的結(jié)構(gòu)化模板根據(jù)《診斷學(xué)》設(shè)計(jì)，使

病歷書(shū)寫(xiě)更加標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化?，F(xiàn)行紙質(zhì)病歷雖然有統(tǒng)一的首頁(yè)、書(shū)寫(xiě)格式和醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)

規(guī)定，但書(shū)寫(xiě)的隨意性很大，不同醫(yī)生所寫(xiě)的病歷很難統(tǒng)一規(guī)范。而電子病歷的實(shí)施，必須

以醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的標(biāo)準(zhǔn)化為前提。電子病歷的疾病名稱、基本格式、醫(yī)療用語(yǔ)、傳送方式、圖像

壓縮等均制定為統(tǒng)一的規(guī)則，對(duì)病歷中的各種基本情況應(yīng)設(shè)立統(tǒng)一編碼，如地址編碼、職業(yè)

編碼、家庭編碼、醫(yī)療設(shè)施編碼等，形成地區(qū)、國(guó)家和國(guó)際的標(biāo)準(zhǔn)，使病歷書(shū)寫(xiě)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、

規(guī)范化。

電子病歷系統(tǒng)可以使用功能強(qiáng)大的查詢方法——模糊查詢和自定義查詢，比如通過(guò)姓

名、性別、年齡、病歷號(hào)、病歷紙編號(hào)等組合來(lái)查詢病人的病歷，便于醫(yī)生隨時(shí)使用。電子

病歷不僅可記錄紙病歷的全部?jī)?nèi)容，還可記錄CT、MRI、X線、超聲波等影像圖片和聲像

動(dòng)態(tài)等，使醫(yī)護(hù)人員在閱讀病歷時(shí)更加直觀和全面，保證了醫(yī)療信息的完整性。電子病歷提

高了醫(yī)生的工作效率，為他們的日常工作提供了有力支持。

電子病歷可以輔助臨床診斷治療。通過(guò)將一些常規(guī)的治療方案輸入計(jì)算機(jī)后，電子病歷

可以輔助住院醫(yī)生制定治療計(jì)劃，并在醫(yī)生的治療與原定的治療計(jì)劃出現(xiàn)不相符時(shí)電子病歷

會(huì)發(fā)出報(bào)警提示醫(yī)生，確保醫(yī)生對(duì)病人的治療方案的正常實(shí)施。它還能夠給醫(yī)生提供用藥咨

詢、自動(dòng)檢查藥品配伍禁忌等等功能，有助于提高醫(yī)生的臨床水平，能有效規(guī)避醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。

由于電子病歷的采用使醫(yī)院對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的控制從始末控制轉(zhuǎn)變?yōu)槿^(guò)程質(zhì)量控制，使得

醫(yī)院醫(yī)務(wù)處可以及時(shí)對(duì)重要醫(yī)療質(zhì)量的不規(guī)范行為及時(shí)監(jiān)督，同時(shí)提高了醫(yī)院的確診率。自

我提升高效管理

電子病歷可以幫助管理者完成醫(yī)療信息相關(guān)的統(tǒng)計(jì)。通過(guò)電子病歷，管理者可以更加科

學(xué)地對(duì)醫(yī)護(hù)人員的工作量、工作效率和工作質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)而更加科學(xué)地整合和分配醫(yī)療

及科研資源，使員工的潛力得到最大程度的發(fā)揮。另外，通過(guò)電子病歷，管理者可以監(jiān)督醫(yī)

生的診療過(guò)程，醫(yī)生們可能會(huì)感到有壓力，但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)講，這對(duì)醫(yī)生和醫(yī)院都有利。

利用電子病歷可以提升醫(yī)院管理水平。醫(yī)院管理是一個(gè)復(fù)雜系統(tǒng)，不僅包括產(chǎn)品供應(yīng)鏈

管理，人力資源管理，資金流管理，工作質(zhì)量管理，臨床管理等，復(fù)雜性要遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)一般企

業(yè)的難度。電子病歷在一定程度上可以輔助這些職能更高效的進(jìn)行。這對(duì)于提高醫(yī)院的核心

競(jìng)爭(zhēng)力具有重要意義。

電子病歷可以實(shí)現(xiàn)區(qū)域集中病情的監(jiān)控。某一種病情的集中出現(xiàn)，如果有電子病歷的互

聯(lián)互通，衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)就會(huì)迅速發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院的高層領(lǐng)導(dǎo)能在最短的時(shí)間內(nèi)得到這樣的信息，

且能與更高一級(jí)的衛(wèi)生主管部門(mén)進(jìn)行直接匯報(bào)，及時(shí)采取有效措施。某一區(qū)域出現(xiàn)高發(fā)性病

情，那么集中治療就顯得非常重要。電子病歷分析出的數(shù)據(jù)，能夠形成一定的規(guī)律，對(duì)以后

的疾病控制甚至免疫的研究，都將起到至關(guān)重要的作用。電子病歷就像散布在各個(gè)角落的傳

感器，一旦有什么“風(fēng)吹草動(dòng)”，衛(wèi)生部或者中國(guó)疾病預(yù)防控制中心就可以及時(shí)了解情況從而

制定出應(yīng)對(duì)措施。自身規(guī)范刻不容緩

目前電子病歷在規(guī)范醫(yī)療行為方面能起到的作用還是有限的，要想讓它發(fā)揮更大的作

用，電子病歷自身的規(guī)范刻不容緩。

首先，應(yīng)完善電子病歷的存儲(chǔ)體系及備份方案。毫無(wú)疑問(wèn)，病歷信息需要長(zhǎng)期保存，

但病歷信息數(shù)據(jù)量大，不可能所有病人信息長(zhǎng)期聯(lián)機(jī)保存。作為電子病歷系統(tǒng)，不僅要實(shí)現(xiàn)

病人信息的長(zhǎng)期保存。而且在發(fā)生故障時(shí)，病人的信息都不能丟失，在需要時(shí)還要能提取出

來(lái)。以病人為中心的數(shù)據(jù)歸檔方法與傳統(tǒng)的以各類業(yè)務(wù)為中心的數(shù)據(jù)備份方法大不相同。為

此，要建立分級(jí)存儲(chǔ)結(jié)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)海量存儲(chǔ)和實(shí)時(shí)存取的統(tǒng)一，對(duì)過(guò)期病人的病歷，實(shí)現(xiàn)自動(dòng)

歸檔;對(duì)需要提取的病歷，提供恢復(fù)聯(lián)機(jī)狀態(tài)工具，在發(fā)生故障后，能將數(shù)據(jù)恢復(fù)到斷點(diǎn)狀

態(tài)。

其次，用戶使用規(guī)范化問(wèn)題。醫(yī)生使用電子病歷時(shí)，為圖方便刪除部分結(jié)構(gòu)化模板，錄

入純文本。例如安貞醫(yī)院主訴模板使用率開(kāi)始只有50%。除了完成病歷的進(jìn)修或低年資醫(yī)

生缺乏科研意識(shí)外，主訴通用模板專業(yè)特異性差是更主要的原因，對(duì)此信息中心及時(shí)做了相

應(yīng)的改進(jìn)。例如目前產(chǎn)科的主訴模板為“停經(jīng){時(shí)間}{時(shí)間單位}，見(jiàn)紅{時(shí)間}{時(shí)間單位}”，

相比以前，主訴模板使用率明顯提高。雖然類似的改進(jìn)工作還有很多沒(méi)有完成，但實(shí)踐證

明“標(biāo)準(zhǔn)化+模糊”的查詢方式也足以滿足科研需求。所以，結(jié)構(gòu)化模板要緊密聯(lián)系科研需求，

避免為結(jié)構(gòu)化而結(jié)構(gòu)化。

最后，是電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化問(wèn)題。雖然我國(guó)已制定和頒布了很多與醫(yī)療信息有關(guān)的標(biāo)準(zhǔn)，

但基本上都是針對(duì)某一目的開(kāi)發(fā)的，并不能完全覆蓋醫(yī)療的所有范圍，而電子病歷則需要覆

蓋所有衛(wèi)生專業(yè)和學(xué)科。電子病歷與紙病歷相比，最顯著的優(yōu)點(diǎn)就是對(duì)信息數(shù)據(jù)的共享和反

復(fù)利用，要實(shí)現(xiàn)這個(gè)目的，電子病歷的標(biāo)準(zhǔn)化是最為重要的。引進(jìn)HL7標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行本地化

研究，是目前最需要做的工作。HL7標(biāo)準(zhǔn)是為醫(yī)療數(shù)據(jù)交換設(shè)計(jì)的，可以用于不同醫(yī)療機(jī)

構(gòu)之間以及相關(guān)機(jī)構(gòu)之間(如醫(yī)療保險(xiǎn)、藥廠等)進(jìn)行數(shù)據(jù)交換，基本已經(jīng)覆蓋了所有的醫(yī)療

過(guò)程。這方面的工作需要國(guó)家有關(guān)部門(mén)的積極組織，需要信息技術(shù)人員、臨床工作者、醫(yī)院

管理工作者合作完成。

目前，國(guó)家衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心已經(jīng)開(kāi)始進(jìn)行建立全國(guó)電子病歷的準(zhǔn)備工作。這就意味

著，一個(gè)人擁有許多不同醫(yī)院病歷本的現(xiàn)象將不復(fù)存在。衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心主任饒克勤表

示，在實(shí)現(xiàn)電子病歷標(biāo)準(zhǔn)化后，患者到全國(guó)任何一家醫(yī)院就診，醫(yī)生都可輕松調(diào)出他的病歷；

當(dāng)醫(yī)生開(kāi)完藥后，患者當(dāng)時(shí)就能知道準(zhǔn)確的價(jià)格，而當(dāng)患者來(lái)到藥房時(shí)，處方上的所有藥品

已經(jīng)配備妥當(dāng)，不再需要排隊(duì)等待。我們期待著在不久的將來(lái)電子病歷真正意義上在為患者

提供更人性化服務(wù)的同時(shí)，更好地規(guī)范醫(yī)療行為。