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廣東醫(yī)學(xué)2019年3月第40卷第6期GuangdongMedicalJournal

Mar.2()19,Vol.40,No.6

紅細(xì)胞輸注與動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血后遲發(fā)性

腦缺血、血管痙攣和預(yù)后的關(guān)系*

陳健龍，彭浩，張茂，蔡仁端，符傳藝

海南省人民醫(yī)院神經(jīng)外科（海南?？?70311

）

【摘要】目的討論動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采用紅細(xì)胞輸注與遲發(fā)性腦缺血（

DCI

）、血管痙攣

和預(yù)后的關(guān)系.方法回顧性分析就診并動(dòng)脈瘤手術(shù)治療的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者共133例，按照是

否接受紅細(xì)胞輸注治療分為輸血組和對(duì)照組，比較兩種患者的住院期間相關(guān)指標(biāo)和DCI、血管痙攣的發(fā)生率，

比較兩組患者的預(yù)后情況.結(jié)果輸血組ICU期間的平均血紅蛋白水平顯著低于對(duì)照組（P<0.05）,且輸血

組其機(jī)械通乞的比例和平均通氣時(shí)間均顯著高于對(duì)照組（P<0.05）,輸血組的顱內(nèi)壓升高比例顯著高于對(duì)照

組（P<0.05）,兩組之間的相關(guān)并發(fā)癥，包括術(shù)后再出血、肺炎和敗血癥對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P>

0.05）,輸血組患者的腦血管痙攣發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）,兩組之間的重度腦血管痙攣比例、癥狀

性血管痙攣比例及DCI發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

P>0.

05）,輸血組患者不良預(yù)后的比例顯著高于對(duì)

照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）,紅細(xì)胞輸注量>2單位的患者，其腦血管痙攣比例和不良預(yù)后比例顯著

高于紅細(xì)胞輸注量W2單位的患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.（）5）：結(jié)論動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者采

用紅細(xì)胞輸注，其血管痙攣發(fā)生率和預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，且存在劑量依賴性效應(yīng)

【關(guān)鍵詞】動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；紅細(xì)胞輸注；血管痙攣；

遲發(fā)性腦缺血

【中圖分類號(hào)】R743.35；R743.33【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

DOI：10.13820/.

gdyx.

20182026

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmalsub-

arachnoidhemorrliage,aSAH

）是一種嚴(yán)重的腦血管

血對(duì)臨床預(yù)后的影響仍未明確雖然最近的臨床研

究7〕表明，Hb水平>90g/L的患者其可降低腦梗

疾病，且占所有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）85%

以上，其發(fā)病兇險(xiǎn)急驟.且較少患者能在早期得到診

死的風(fēng)險(xiǎn),且能改善患者的預(yù)后結(jié)局。但也有觀察

性研究?jī)幢砻鳎拗菩暂斞c腦血管痙攣，院內(nèi)感

斷，因此該疾病導(dǎo)致的病死率極高調(diào)查研究"

顯示，aSAH的病死率在27%-44%之間.即使患者

染，血栓事件，創(chuàng)傷性腦損傷等不良預(yù)后相關(guān)。因

此.本研究旨在探討aSAH患者采用紅細(xì)胞輸注與

DCI、血管痙攣和預(yù)后的關(guān)系。

1資料與方法

得到及時(shí)的救治.也近1/3的患者存在嚴(yán)重的神經(jīng)

和認(rèn)知功能損傷因此，如何救治aSAH患者以及

提高患者的預(yù)后是目前臨床治療的難點(diǎn)-在治療期

間，腦血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血（delayedcerebralis-

chemia,DCI）是aSAH最主要的并發(fā)癥，嚴(yán)重影響了

患者預(yù)后的結(jié)局。由于aSAH在治療期間貧血是最

I.1一般資料回顧性分析2013年I月至2018

年1月于我院就診的aSAH患者共133例.納入標(biāo)

準(zhǔn)：（1）符合aSAH的診斷標(biāo)準(zhǔn)⑼，通過(guò)CT

掃描或

當(dāng)CT為陰性時(shí)通過(guò)腰椎穿刺確診aSAH,Hunt-

Hess分級(jí)為1~V級(jí)；（2）經(jīng)入院時(shí)造影和CT確診

證實(shí)的動(dòng)脈瘤；（3）接受動(dòng)脈瘤手術(shù)治療；

（4）接受

1CU監(jiān)護(hù)時(shí)間>24h；（

5）在發(fā)生aSAH2周內(nèi)至少

有1次隨訪血管造影和頭部CT掃描。排除標(biāo)準(zhǔn)：

常見(jiàn)的癥狀，且貧血可能進(jìn)一步導(dǎo)致血液攜氧能力

下降而加劇缺血⑶。最近研究打表明，貧血可能是

導(dǎo)致aSAH患者出現(xiàn)腦梗死和預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)因

素：因此,采用紅細(xì)胞輸注以維持血紅蛋白（Hb）濃

度，維持患者機(jī)體的氧氣輸送是針對(duì)aSAH患者出

現(xiàn)貧血的常規(guī)治療策略。但研究⑸表明，存儲(chǔ)的血

液輸注時(shí)可能會(huì)對(duì)組織的氧化產(chǎn)生不利影響，特別

（1）惡性腫瘤患者；（2）住院期間使用促紅細(xì)胞生成

素治療的患者；（3）在治療前合并其他活動(dòng)性出血

的患者；（4

）治療前1個(gè)月內(nèi)進(jìn)行過(guò)輸血治療的患

對(duì)于腦部缺氧的患者。因此，目前對(duì)于危重病患者

多采用限制性輸血以減少輸血本身產(chǎn)生的并發(fā)

者。133例患者中，其中接受紅細(xì)胞輸注治療（輸

癥但對(duì)于aSAH患者其具體輸血策略以及其輸

*海南省自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目（編:20168284）

血組）81例，未接受紅細(xì)胞輸注治療52例（對(duì)照

組），其中男77例，女56例，平均年齡為（51.3±

II.4）歲。

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Medical

JournalMar.2019,Vol.40,No.6

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1.2處理方法

為良好的預(yù)后

。GOS評(píng)分嚴(yán)重殘疾，植物人或死亡

的患者定義為不良預(yù)后。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)軟件分析

1.2.1數(shù)據(jù)收集通過(guò)患者的病歷記錄，手術(shù)、麻

醉,ICU治療記錄和護(hù)理記錄收集數(shù)據(jù)，記錄所有患

者在入院后的影像學(xué)檢查和腦血管造影影像

，并繼

進(jìn)行定位。采用Hunt-Hess量表對(duì)患者的入院臨

數(shù)據(jù),正態(tài)分布的計(jì)量資料以x±$表示

，比較采用t

檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示

，構(gòu)成比比較使用才

檢驗(yàn)，當(dāng)理論數(shù)T<1或n<40.則用Fisher確切檢

驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

床狀態(tài)進(jìn)行分層，采用改良的Fisher分級(jí)通過(guò)CT

評(píng)估aSAH的嚴(yán)重程度。

1.2.2患者治療原則所有患者入院后均進(jìn)行積

極的院前和術(shù)前復(fù)蘇，以及積極預(yù)防和治療顱內(nèi)高

2結(jié)果

壓和血管痙攣的標(biāo)準(zhǔn)方案進(jìn)行管理，嚴(yán)格按照中國(guó)

aSAH診療指導(dǎo)規(guī)范的原則進(jìn)行治療?；颊呷朐汉?/p>

行栓塞治療后均行CT掃描評(píng)估?；颊咴?CU接受

治療時(shí)，應(yīng)在侵入性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的幫助下維持

等容量狀態(tài)。每例患者均接受尼莫地平治療預(yù)防腦

血管痙攣

，并每天進(jìn)行經(jīng)顱多普勒檢查以檢測(cè)血管

痙攣。當(dāng)出現(xiàn)癥狀性血管痙攣的患者且癥狀難以控

制,則應(yīng)用生理鹽水和白蛋白進(jìn)一步擴(kuò)容治療，并誘

發(fā)高血壓或采用血管成形術(shù)處理。針對(duì)顱內(nèi)高壓

癥，使用腦脊液引流，滲透劑（甘露醇

），藥理鎮(zhèn)靜

劑,必要時(shí)行減壓性顱骨切除術(shù)治療

。

1.2.3紅細(xì)胞輸注原則當(dāng)患者Hb水平<10g/

dL時(shí)，由治療醫(yī)師酌情給予紅細(xì)胞輸注。且輸血不

作為擴(kuò)容治療的主要手段。記錄所有aSAH患者后

入院后2周內(nèi)的紅細(xì)胞輸注情況。

1.3評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)記錄兩組患者在治療期間

出現(xiàn)的顱內(nèi)壓升高（>20mmHg）情況，在ICU期間

的平均Hb水平，記錄使用機(jī)械通氣比例、平均通氣

時(shí)間，記錄住院期間的相關(guān)并發(fā)癥，包括再出血、肺

炎、

敗血癥等。

1.3.1腦血管痙攣的判定由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)

師對(duì)腦血管造影結(jié)果判斷血管痙攣的發(fā)生率和嚴(yán)重

程度?；谕ㄟ^(guò)比較入院和隨訪血管造影結(jié)果評(píng)價(jià)

的管腔減少程度,將血管造影血管痙攣分為無(wú)，輕度

（1%-24%）,中度（25%-50%）或嚴(yán)重（>50%）。

采用管腔變窄最嚴(yán)重的血管以確定其嚴(yán)重程度。

1.3.2DCI的判定比較所有患者入院時(shí)和動(dòng)脈

瘤破裂后1、2周其頭部標(biāo)準(zhǔn)CT掃描的結(jié)果，將1、2

周時(shí)獲得的最差頭部CT掃描結(jié)果與手術(shù)24h內(nèi)獲

得的頭部

CT掃描結(jié)果進(jìn)行比較

。血管分布中新的

并與手術(shù)無(wú)關(guān)的實(shí)質(zhì)性低密度并認(rèn)為是DCI的

證據(jù)。

1.3.3預(yù)后評(píng)定

使用Glasgow預(yù)后量表（GOS）

評(píng)估患者在aSAH6個(gè)月后的結(jié)果,GOS共分為5

個(gè)等級(jí)：良好，輕度殘疾，嚴(yán)重殘疾，植物生存，死

亡。具有良好或輕度殘疾GOS評(píng)分的患者被定義

2.1兩組患者的一般資料對(duì)比兩組患者性別比

例、平均年齡、既往心臟病史和肺部疾病史比較差異

均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）,兩組患者入院時(shí)的

Hunt-

Hess分級(jí)和CTFisher分級(jí)患者比例對(duì)比差

異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；其中輸血組動(dòng)脈瘤

57例（70.4%）于前循環(huán),24例（29.6%）于后循環(huán)，

而對(duì)照組41例（7&8%）于前循環(huán)，11例（21.2%）

于后循環(huán)，兩組患者比例對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

（X2=1-173,P-0.279）

；兩組患者動(dòng)脈瘤的大小和

入院時(shí)的Hb水平對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>

0.05）,見(jiàn)表1。

表I兩組患者的臨床資料對(duì)比*±S

臨床指標(biāo)

輸血組對(duì)照組

（n=81）5=52）

x2

/?值

P值

性別（例）

0.1040.747

男46

31

女35

21

平均年齡（歲）52.3±9.2

49.7±7.81.6850.094

心臟病史［例（％

）］9(11.1)8(15.4)

0.5190.471

肺部疾病史［例（％）］8(9.9)6(11.5)

0.0930.761

Hunt-Hess分級(jí)[例(％)]4.0370.401

I12(14.8)

7(13.5)

n26(32.1)

14(26.9)

m21(25.9)17(32.7)

IV16(19.6)

6(

11.5)

V6(7.4)8(15.4)

人院Fisher分級(jí)［例（％）］3.5610.313

I22(27.2)

11(21.2)

n32(39.5)

16(30.8)

in17(21.0)13(25.0)

i10(12.3)

12(23.1)

動(dòng)脈瘤位置［例（％）］1.1730.279

前循環(huán)57(70.4)41(78.8)

后循環(huán)24(29.6)11(21.2)

動(dòng)脈瘤大?。╩m）

10.5±4.310.1±4.60.5090.611

入院時(shí)Hb(g/dL)

13.4±2.5

13.8±2.10.9570.340

2.2紅細(xì)胞輸注與住院期間臨床指標(biāo)及并發(fā)癥的

關(guān)系輸血組患者在ICU期間的平均Hb水平顯著

低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.080,P=

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0.003),且輸血組機(jī)械通氣的比例和平均通氣時(shí)間

均顯著高于對(duì)照組，

差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05),

輸血組的顱內(nèi)壓升高比例顯著高于對(duì)照組(P<

0.05),兩組之間的相關(guān)并發(fā)癥，包括術(shù)后再出血、

肺炎和敗血癥對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>

0.05),見(jiàn)表2。

表2兩組患者住院期間臨床指標(biāo)及并發(fā)癥比較*±s

臨床指標(biāo)

輸血組對(duì)照組

(n=81)5=52)

///

值

P值

ICU平均Hb(g/dL)

10.7土1.511.5±1.4

3.080

0.003

機(jī)械通氣［例(％)］53(65.4)23(44.2)

5.813

0.016

通氣時(shí)間(d)

6.7±2.45.3±1.9

2.4780.016

顱內(nèi)壓升高〔例(％)］43(53.1)18(34.6)4.352

0.037

術(shù)后再出血［例(％

)

］9(11.1)

7(13.5)0.165

0.684

肺炎［例(％)］27(33.3)10(19.2)3.137

0.077

敗血癥［例(％)］7(8.6)3(5.8)-

0.540

2.3紅細(xì)胞輸注與血管痙攣及DCI的關(guān)系輸血

組患者的腦血管痙攣發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，差異

有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(￡=5.

952,P=0.015),兩組之間的

重度腦血管痙攣比例、癥狀性血管痙攣比例及DC1

發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(卩>0.05),見(jiàn)

表3。

表3兩組患者的腦血管痙攣和DCI發(fā)生率對(duì)比例(％)

臨床指標(biāo)

輸血組對(duì)照組

(n=81)

5=52)

X2值

P值

腦血管痙攣39(48.1)14(26.9)

5.9520.015

重度腦血管痙攣10(12.3)

6(11.5)0.019

0.889

癥狀性血管痙攣19(23.5)11(21.2)

0.0960.756

DCI17(20.9)9(17.3)

0.2730.602

2.4紅細(xì)胞輸注與預(yù)后的關(guān)系兩組患者的病死

率［17例(21.0%)^9例(17.3%)］對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)

計(jì)學(xué)意義(/=0.273/=0.602),但輸血組患者不

良預(yù)后的比例［33例(40.7%)］顯著高于對(duì)照組

［12例(23.1%)］,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(/=4.414,

P=0.036)o

2.5不同紅細(xì)胞輸注量與血管痙攣及預(yù)后的關(guān)系

紅細(xì)胞輸注量>2單位的患者，其腦血管痙攣比

例［23例(65.7%)］和不良預(yù)后比例［20例

(57.1%)］顯著高于紅細(xì)胞輸注量W2單位的患者,

差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=7.617,6.868

.P=0.006、

0.009)。

3討論

既往指南表明，對(duì)于一般1CU患者其輸紅細(xì)胞

的條件已從通常的10g/dL目標(biāo)降為7g/dLU0Jo

同時(shí)研究［⑴結(jié)果顯示，對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者，紅細(xì)

胞輸注越多,其病死率越高，因此，采用限制性輸血

策略是提高重癥患者預(yù)后的重要輸血策略但是針

對(duì)aSAH的患者，輸血治療與患者治療期間的并發(fā)

癥及預(yù)后的關(guān)系仍未明確。因此，我們回顧了133

例aSAH接受手術(shù)治療患者，記錄患者術(shù)后ICU監(jiān)

護(hù)的指標(biāo)，以評(píng)價(jià)紅細(xì)胞輸注與患者預(yù)后之間的關(guān)

系。本研究結(jié)果表明了aSAH接受輸血的患者其與

患者不良預(yù)后相關(guān)

，且存在劑量依賴性效應(yīng)。本研

究結(jié)果也與在腦損傷患者中紅細(xì)胞輸注對(duì)其預(yù)后不

良影響相接近M。

由于處理腦動(dòng)脈瘤時(shí)當(dāng)破裂后,其出血可導(dǎo)致

患者的Hb顯著下降，研究2表明，aSAH患者中

40%-50%存在貧血癥狀，

但目前針對(duì)aSAH患者

的具體輸血指秦仍未明確，且關(guān)于貧血如何影響

aSAH患者預(yù)后的研究仍比較少。aSAH后的預(yù)后

不良常與DCI相關(guān)，由于DCI導(dǎo)致腦血流量減少和

腦組織缺氧，當(dāng)腦部循環(huán)減少時(shí),腦循環(huán)通過(guò)增加氧

提取分?jǐn)?shù)來(lái)保持可用的氧量以防止局部缺血［⑷。

當(dāng)進(jìn)一步缺血持續(xù)發(fā)生時(shí).暫時(shí)氧氣提取分?jǐn)?shù)增加

仍無(wú)法補(bǔ)償額外的氧供，即會(huì)導(dǎo)致梗死〔切。因此，

如何避免持續(xù)腦氧供減少是aSAH患者治療的核

心。腦循環(huán)和動(dòng)脈氧濃度決定氧供，當(dāng)貧血或Hb

水平顯著下降或出現(xiàn)腦梗死時(shí)，aSAH患者不良結(jié)

局和病死率均顯著提高本研究結(jié)果也使顯示

了輸血組患者的ICU平均Hb水平顯著低于對(duì)照，

且在既往的臨床輸血策略中，在Hb水平<10g/dL

情況下，多由醫(yī)師通過(guò)自己的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷是否需

要輸血，基于限制性輸血原則,具體輸血的閾值仍然

值得深入探討。

DC1和血管痙攣是aSAH后患者最常見(jiàn)的并發(fā)

癥，除了微血栓形成等原因外，由于貧血所引起的攜

氧能力下降也會(huì)增加DCI和腦血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)W

既往基于局灶性腦缺血?jiǎng)游飳?shí)驗(yàn)的數(shù)學(xué)建模表

明飛，輸血雖然可以增加腦氧供，但是對(duì)腦代謝也

存在影響，紅細(xì)胞輸注期間可能通過(guò)改變一氧化氮

代謝而加重血管痙攣。在本研究中，輸血組患者腦

血管痙攣的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組(P=0.015),雖

然兩組患者發(fā)生重度痙攣和出現(xiàn)DCI的概率比較，

差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),輸血與否并未影響

患者的病死率。既往研究W表明，aSAH患者缺血

癥狀發(fā)作時(shí)Hb水平相接近，貧血是發(fā)生DCI的重

要條件。而相對(duì)于紅細(xì)胞輸注提高Hb濃度，較低

的Hl>水平可能可以降低血液黏度，增強(qiáng)局部循環(huán)

并改善組織氧合。且最近國(guó)外研究皿表明，紅細(xì)胞

廣東醫(yī)學(xué)2019年3月第40卷第6期GuangdongMedicalJournalMar.2019,

.6

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輸注并不是因?yàn)橐后w推注或血壓增加以改善aSAH

后大腦的氧合作用。這一發(fā)現(xiàn)表明，

在aSAH后紅

monthfunctionaloutcomesin

patientswithseveretraumaticbrain

injury[J

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2012,

38(9)：1497-1504.

細(xì)胞輸注是否增加血管痙攣的發(fā)生率，可能取決于

患者的腦血管儲(chǔ)備或輸血閾值與常規(guī)的輸血閾值不

同。因此，本研究結(jié)果進(jìn)一步對(duì)比了不同紅細(xì)胞輸

注量之間，腦血管痙攣和預(yù)后不良的比例，結(jié)果顯示

紅細(xì)胞輸注量＞2單位的患者，其腦血管痙攣比例

和不良預(yù)后比例顯著高于紅細(xì)胞輸注量W2單位的

患者：因此，當(dāng)大腦處于危險(xiǎn)或腦血管儲(chǔ)備顯著減

少時(shí)，在維持基本的生命體征下，采用限制性輸血的

策略可提高aSAH患者的預(yù)后。因此，對(duì)于aSAH

患者的輸血策略中，不僅需要評(píng)估Hl＞水平，同時(shí)仍

需要更多的深入研究以評(píng)估紅細(xì)胞輸注引起aSAH

預(yù)后不良的相關(guān)影響因素。

綜上所述,aSAH患者采用紅細(xì)胞輸注，其血管

痙攣發(fā)生率和預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，

且存在劑

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(收稿日期:2018-04-13編輯：朱紹煜)