中華婦產(chǎn)科雜志2016年8月第51卷第8期ChinJObstetGynecol，August2016,Vol.51,No.8·561·

臨床指南··

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩

管理的專家共識（2016）

中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組

近年來，有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的婦女人數(shù)逐年

增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠時存在瘢痕子宮妊娠、

兇險性前置胎盤、子宮破裂等風險。關(guān)于剖宮產(chǎn)術(shù)

后再次妊娠的分娩方式有選擇性再次剖宮產(chǎn)

electiverepeatcesareansection，ERCS）和剖宮產(chǎn)術(shù)

后再次妊娠試產(chǎn)section，TOLAC）兩種。（TOLACtrialof的成功率各國報道laboraftercesarean

不一，從60%～80%不等

[1-4]

；且子宮破裂的風險高

于ERCS，但整體風險率不足1%

[5-6]

，一旦發(fā)生子宮

破裂，孕婦輸血率、子宮切除率和圍產(chǎn)兒發(fā)病率、死

亡率明顯增加。因此，TOLAC意愿的孕婦必須在產(chǎn)前充分評估、對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠但有

道分娩適應證、規(guī)范的產(chǎn)時管理、具備相應的應急

具備陰

預案的前提下實施TOLAC。為規(guī)范TOLAC的適應

證、產(chǎn)時管理及應急預案，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分

會產(chǎn)科學組根據(jù)近年來國內(nèi)外的研究經(jīng)驗以及美

國、加拿大、英國、法國等國家的相關(guān)指南

[1-5]

，結(jié)合

我國目前的現(xiàn)狀，制定了“剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰

道分娩（vaginalbirthaftercesarean，VBAC）管理的

專家共識”。由于很多方面尚缺乏有效的、高質(zhì)量

的循證醫(yī)學證據(jù)，尤其是缺乏我國的循證數(shù)據(jù)，需

要在將來的臨床實踐中不斷完善本共識。

1.一、TOLAC的適應證

必要條件

孕婦及家屬有分娩意愿，

[1-3,7]

是TOLAC的

應的應急預案。

2.醫(yī)療機構(gòu)有搶救。VBAC并發(fā)癥的條件及相

次剖宮產(chǎn)手術(shù)順利，

3.既往有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，

切口無延裂，如期恢復，無晚期

且前

產(chǎn)后出血、產(chǎn)后感染等；除剖宮產(chǎn)切口外子宮無其

他手術(shù)瘢痕

[1-3]

4.胎兒為頭位。。

DOI

通信作者：

：10.3760/.0529

張為遠，100026首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院產(chǎn)

-567x.2016.08.001

科，Email：zhangwy9921@

產(chǎn)指征。

5.不存在前次剖宮產(chǎn)指征，也未出現(xiàn)新的剖宮

7.

6.

B

2次分娩間隔

超檢查子宮前壁下段肌層連續(xù)

≥18個月[5,8]

。

[9-11]

。8.

二、

估計胎兒體質(zhì)量不足

TOLAC的禁忌證

4000g[12]

。

1.

2.

醫(yī)療單位不具備施行緊急剖宮產(chǎn)的條件。

3.

已有

前次剖宮產(chǎn)術(shù)為古典式剖宮產(chǎn)術(shù)、

2次及以上子宮手術(shù)史。

縱切口或T形切口

[1,10,13]

。

子宮下段

4.存在前次剖宮產(chǎn)指征。

宮肌瘤剔除術(shù)史

5.既往有子宮破裂史[14-15]

；或有穿透宮腔的子

[16-17]

。6.

7.

前次剖宮產(chǎn)有子宮切口并發(fā)癥。

8.

超聲檢查胎盤附著于子宮瘢痕處[18]

。4000g或以上。

發(fā)癥。

9.不適宜分娩的內(nèi)外科合并癥或產(chǎn)科并

估計胎兒體質(zhì)量為

三、提高VABC成功率的因素

分娩史。

1.有分娩史，包括前次剖宮產(chǎn)術(shù)前或后的

3.

2.妊娠不足39周的自然臨產(chǎn)。

4.

子宮頸管消失

5.

本次分娩距前次剖宮產(chǎn)

75%～90%、宮口擴張。

孕婦體質(zhì)指數(shù)

四、

孕婦年齡

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的產(chǎn)前宣教

<35

（

歲。

BMI）<30

>18

kg/m

個月。

2

。6.

兒窘迫、

1.孕婦及家屬應了解

子宮破裂等的緊急處理措施，

VBAC的利弊，

利于做出分

及發(fā)生胎

娩方式的選擇。

量，降低巨大兒發(fā)生率。

2.適宜的孕期營養(yǎng)及運動，合理控制孕期體質(zhì)

五、分娩前的評估

概率并減少并發(fā)癥的發(fā)生。建議在孕

TOLAC前應充分評估，可提高TOLAC

36～37

的成功

周由

（

·562·中華婦產(chǎn)科雜志2016年8月第51卷第8期ChinJObstetGynecol，August2016,Vol.51,No.8

高年資產(chǎn)科醫(yī)師為孕婦確定分娩方式、計劃的分娩

日期、1.是否引產(chǎn)等。

忌證。

嚴格掌握并充分分析TOLAC的適應證及禁

計體質(zhì)量等，

2.評估孕婦骨盆情況、

是否存在頭盆不稱及生殖道畸形等。

胎產(chǎn)式、胎方位、胎兒估

肌層的連續(xù)性

3.建議妊娠滿

[19-21]

。

36周開始超聲評估子宮切口處

娩方式的評估表及規(guī)范的

4.建立本醫(yī)院的剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦分

VBAC知情同意書。

六、分娩期的監(jiān)護及管理

為TOLAC孕婦提供嚴密的母兒監(jiān)護、嚴格的

產(chǎn)程管理、迅速的應急處理及新生兒復蘇，以保障

母兒安全。

（

宮產(chǎn)的術(shù)前準備。

1.一備血、）自然臨產(chǎn)者留置導尿，開放靜脈通路，做好緊急剖

化，判斷胎兒宮內(nèi)狀態(tài)。

2.建議行持續(xù)電子胎兒監(jiān)護，觀察胎心率變

段是否存在壓痛、

3.注意產(chǎn)婦主訴，

血尿等情況。

監(jiān)測生命體征變化、子宮下

縮時，

4.產(chǎn)程進展緩慢，需要縮宮素靜脈點滴加強宮

5.盡量使用小劑量。

產(chǎn)指征。

當產(chǎn)程停滯或胎頭下降停滯時，可放寬剖宮

程，必要時可行手術(shù)助產(chǎn)，

6.第二產(chǎn)程時間不宜過長，

助產(chǎn)前需排除先兆

應適當縮短第二產(chǎn)

子宮破裂。

征象時應實施緊急剖宮產(chǎn)，

7.發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂等

盡快娩出胎兒，手術(shù)中

請新生兒科醫(yī)師到場協(xié)助搶救新生兒。

（二）TOLAC的引產(chǎn)

妊娠孕婦，

TOLAC

但引產(chǎn)方式的選擇及引產(chǎn)過程的監(jiān)測與

孕婦的引產(chǎn)指征同非剖宮產(chǎn)術(shù)后再次

圍產(chǎn)期預后密切相關(guān)。關(guān)于引產(chǎn)的安全性，目前尚

缺少循證醫(yī)學證據(jù)。因此，需要由高年資醫(yī)師通過

評估母兒狀態(tài)、引產(chǎn)條件及方式，并與孕婦及家屬

溝通后再決定引產(chǎn)。

（

1.

1）

引產(chǎn)前的準備：

評估母兒狀態(tài)、胎兒體質(zhì)量、骨盆情況、胎

頭下降、子宮頸條件、子宮下段等情況來判斷是否

具備TOLAC的適應證。

（2）引產(chǎn)前需充分向孕婦及家屬交待母兒情

況、引產(chǎn)條件、引產(chǎn)方式、子宮破裂的風險、子宮破

裂對母兒的危害、醫(yī)院的監(jiān)護及應急處理措施，并

簽署知情同意書。

（3）備血、留置導尿，開放靜脈通路，做好緊急

剖宮產(chǎn)的手術(shù)準備。

（

2.

1）

引產(chǎn)方法的選擇：

有引產(chǎn)指征的孕婦可考慮使用水囊引產(chǎn)或

小劑量縮宮素引產(chǎn)?？s宮素引產(chǎn)要特別注意縮宮

素的劑量、宮縮強度、產(chǎn)程進展、胎頭下降及母兒

狀態(tài)。

（2）不建議使用前列腺素類藥物（如米索前列

醇）促子宮頸成熟，3.引產(chǎn)過程中的注意事項：可增加子宮破裂的風險

[22-23]

。

（1）應由專人監(jiān)護和觀察。

（2）建議持續(xù)電子胎兒監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)胎心率

異常。

（3）有條件者應對孕婦持續(xù)心電監(jiān)護，觀察孕

婦的生命體征；注意孕婦的主訴及一般狀況。

（4）密切注意產(chǎn)程進展、胎頭下降情況；盡量縮

短第二產(chǎn)程。如引產(chǎn)≥8h仍未臨產(chǎn)應再次評估是

否適合分娩，并再次與家屬交待病情，必要時

中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)。

（5）發(fā)現(xiàn)胎心異常、先兆子宮破裂或子宮破裂

等征象應實施緊急剖宮產(chǎn)，盡快娩出胎兒，并做好

新生兒復蘇的準備。

（三）分娩鎮(zhèn)痛

建議對于計劃TOLAC的孕婦應早期采用椎管

內(nèi)麻醉，以減輕孕婦疼痛，或滿足手術(shù)產(chǎn)的麻醉需

求

[24]

。分娩鎮(zhèn)痛應由麻醉科醫(yī)師制定相應的用藥

方案，盡量通過最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。

使用分娩鎮(zhèn)痛可增加產(chǎn)婦分娩的信心，且不會

增加TOLAC產(chǎn)婦并發(fā)癥的發(fā)生率，通常不會掩蓋

子宮破裂的癥狀和體征，但可增加第二產(chǎn)程延長和

手術(shù)助產(chǎn)的風險

[25]

。

VBAC七、并發(fā)癥及處理

破裂，是導致母兒不良預后的主要原因。改善母兒

的主要并發(fā)癥為先兆子宮破裂和子宮

結(jié)局的關(guān)鍵是盡早發(fā)現(xiàn)子宮破裂，及時處理。因

此，盡早發(fā)現(xiàn)及識別子宮破裂征象十分重要。

（一）子宮破裂的征象

[1,26-28]

變異減速或晚期減速等。

1.胎心監(jiān)護異常，特別是出現(xiàn)胎兒心動過緩、

腹痛。

2.嚴重的腹痛，尤其在宮縮間歇期持續(xù)存在的

3.子宮瘢痕部位的壓痛和反跳痛。

中華婦產(chǎn)科雜志2016年8月第51卷第8期ChinJObstetGynecol，August2016,Vol.51,No.8·563·

5.

4.

產(chǎn)程中胎先露位置升高。

孕婦心動過速、低血壓、昏厥或休克。

7.

6.

血尿。

先前存在的有效宮縮突然停止。

8.

胎心。

9.

產(chǎn)前或產(chǎn)后異常出血。

腹部輪廓改變，在以往的位置不能探及

胎心監(jiān)護異常是子宮破裂最常見的臨床表現(xiàn)，

發(fā)生率為66%～75%，但超過一半的孕婦會出現(xiàn)兩

個以上的癥狀，最多見為胎心監(jiān)護異常和腹痛，子

宮破裂的診斷通常在緊急剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后剖腹探查

時做出。

（二）處理

疑診先兆子宮破裂或子宮破裂時，爭取在最短

時間內(nèi)剖宮產(chǎn)終止妊娠，同時，嚴密監(jiān)測產(chǎn)婦的生

命體征、出血等情況，維持生命體征穩(wěn)定，糾正出血

的相關(guān)并發(fā)癥，必要時輸血治療，并積極預防感染。

（

熟的醫(yī)院開展。制定

TOLAC三）應急預案應在有母兒急救措施和剖宮產(chǎn)條件成

TOLAC緊急事件的應急預案

與急救綠通道。在TOLAC過程中，應由有經(jīng)驗

的醫(yī)師對分娩過程進行監(jiān)護。當發(fā)現(xiàn)先兆子宮破

裂或子宮破裂征象時，應迅速啟動院內(nèi)急救綠通

道及急救預案。

八、產(chǎn)后管理

產(chǎn)后管理是保障VBAC成功的重要環(huán)節(jié)，不可

忽視。

征2

1.

h，

生命體征：

若發(fā)生產(chǎn)婦煩躁、

VBAC后應持續(xù)監(jiān)測產(chǎn)婦生命體

心率增快、血壓下降等情

況，應除外子宮破裂的可能。

出血情況，

2.子宮收縮及流血情況：

直至產(chǎn)后2h。若出現(xiàn)子宮輪廓不清、

密切觀察宮縮及

陰

道流血較多、明顯下腹部壓痛等，應警惕子宮破裂，

必要時進行檢查或盆腔超聲檢查。

白、紅細胞壓積變化情況，

3.血紅蛋白及紅細胞壓積：

判斷有無活動性出血。

產(chǎn)后監(jiān)測血紅蛋

參與本共識撰寫及討論的專家：張為遠（首都醫(yī)科大學附屬北京婦

產(chǎn)醫(yī)院）、楊慧霞（北京大學第一醫(yī)院）、邊旭明（中國醫(yī)學科學院北

京協(xié)和醫(yī)院）、馬潤玫（昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院）、段濤（上海市

第一婦嬰院）、劉興會（四川大學華西第二醫(yī)院）、陳敦金（廣州

醫(yī)科大學第三附屬醫(yī)院）、范玲（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)

院）、楊孜（北京大學第三醫(yī)院）、藺莉（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼

醫(yī)院）、王少為（北京醫(yī)院）、劉俊濤（中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)

院）、陳倩（北京大學第一醫(yī)院）、盧彥平（解放軍總醫(yī)院）、鄒麗穎

首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、鄒麗（華中科技大學同濟醫(yī)學

院附屬協(xié)和醫(yī)院）、賀晶（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、漆洪

波（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、時春艷（北京大學第一醫(yī)院）、樊

尚榮（北京大學深圳醫(yī)院）

本共識的執(zhí)筆專家：張為遠（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、鄒

麗穎（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）

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WeimarCH,LimAC,BotsML,ctorsforuterine

ruptureduringavaginalbirthafteronepreviouscaesarean

section:acase-controlstudy[J].EurJObstetGynecolReprod

Biol,2010,151(1)::10.1016/.2010.03.023.

（收稿日期：2016-05-10）

（本文編輯：沈平虎）

啟事··

《中華婦產(chǎn)科雜志》專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)公知公認的縮略語

直接使用的說明

為了更方便、簡潔地使用本專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)的名詞術(shù)語及

其縮略語，本刊特公布公知公認的部分縮略語，作者在撰寫

文章時可以直接使用以下縮略語，而不必再注明其全稱。

未公布的名詞術(shù)語，請按照如下規(guī)則進行縮寫：原詞過長

（一般為超過4個漢字）且在文中多次出現(xiàn)者，若為中文縮

略語可于第1次出現(xiàn)時寫出全稱，在括號內(nèi)寫出縮略語，

如：卵巢上皮性癌（卵巢癌）；若為外文縮略語可于第1次出

現(xiàn)時寫出中文全稱，在括號內(nèi)寫出外文全稱及其縮略語，

如：體質(zhì)指數(shù)（bodymassindex，BMI）。

本說明從2016年第1期開始執(zhí)行。以下為可直接使用

的縮略語，括號內(nèi)為縮略語的全稱。

一、英文縮略語

（B型超聲）；CA（癌相關(guān)抗原，如：CA

125）；CD（分化，如：

CD+；cDNA（互補DNA）；CT（計算機體層攝4T淋巴細胞）

驗）；ER（雌激素受體）；FSH（卵泡刺激素）；HBcAg（乙型肝

炎病毒核心抗原）；HBeAg（乙型肝炎病毒e抗原）；HBsAg

（乙型肝炎病毒表面抗原）；hCG（人絨毛膜促性腺激素）；HE

染（蘇木精-伊紅染）；HELLP綜合征（溶血、肝酶升高和

低血小板計數(shù)綜合征）；HIV（人類免疫缺陷病毒）；HPV（人

頭狀瘤病毒）；ICU（重癥監(jiān)護病房）；Ig（免疫球蛋白，如：

使RNA）；PCR（聚合酶鏈反應）；PR（孕激素受體）；SP法（鏈

霉菌抗生物素蛋白-過氧化物酶連接法）；TORCH（弓形體

病、其他病毒、風疹、巨細胞病毒、單純皰疹病毒）。

二、中文縮略語

彩超（彩多普勒超聲）；查體（體格檢查）；電鏡（電子

顯微鏡）；放療（放射治療）；查（門檢查）；光鏡（光學顯

微鏡）；化療（化學藥物治療）；活檢（活組織檢查）；免疫組化

（免疫組織化學）；胸片（胸部X線片）；診刮（診斷性刮宮）。

IgA、IgM）；LH（黃體生成素）；MRI（磁共振成像）；mRNA（信

AFP（甲胎蛋白）；AIDS（獲得性免疫缺陷綜合征）；B超

影）；DIC（彌漫性血管內(nèi)凝血）；ELISA（酶聯(lián)免疫吸附試