四川醫(yī)學(xué)２０１２年６月第３３卷（第６期）Ｓ￣ｈｕａｎＭｅｄｉａｌ?。剩铮酰颍睿幔欤玻埃保玻郑铮保常常唬危铮丁?１０８５?　

●醫(yī)學(xué)進(jìn)展●　

食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅姆乐芜M(jìn)展　

文４，ｊ、娟　

（成都市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川成都６１００９１）　

【關(guān)鍵詞】食管胃底靜脈曲張；出血；防治　

【中圖分類(lèi)號(hào)】?。摇。担罚薄。场　疚墨I(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】?。隆　疚恼戮幪?hào)】?。保埃埃矗埃担埃保ǎ玻埃保玻埃丁保埃福担埃病?/p>

食管胃底靜脈曲張破裂出血（ＥＧＶＢ）是肝硬化門(mén)　

靜脈高壓癥最嚴(yán)重的并癥。肝硬化患者中有４０％出現(xiàn)　

食管胃底靜脈曲張，而其中約有５０％一６０％并發(fā)大出　

療。應(yīng)用ｍｅｔａ分析示口服Ｂ阻滯劑使首次出血危險(xiǎn)　

率降低４５％，５一單硝酸異山梨醇的無(wú)出血率和存活率　

與普萘洛爾近似?。?。故對(duì)已明確有肝硬化中重度食管　

靜脈曲張，常選用口服以上二種藥物預(yù)防首次出血及　

血，病死率高達(dá)４０％以上。更為引人關(guān)注的是，食管胃　

底靜脈曲張?jiān)俪鲅矢?，首次出血的患者６個(gè)月內(nèi)有　再出血，增加其存活率?！?/p>

２?。牛洽鞯耐饪剖中g(shù)治療　

近７０％的再發(fā)出血，２年內(nèi)的再發(fā)出血率則會(huì)增加到　

８０％ｌ１】

。每次再發(fā)出血可造成約２０％的患者死亡【２?。??！?/p>

由于門(mén)脈高壓癥食管胃底靜脈曲張的病因、病理　

生理和血流動(dòng)力學(xué)的變化復(fù)雜，大多數(shù)手術(shù)方法都只　

能治標(biāo)，主要目的是保持一定的門(mén)靜脈向肝血供，減少　

或避免肝臟功能的進(jìn)一步損害，降低再出血率和病死　

率。常用方法包括分流術(shù)、斷流術(shù)、分?jǐn)嗦?lián)合術(shù)以及肝　

因此，防治食管胃底靜脈曲張?jiān)俪鲅惋@得尤為重要。　

目前，食管胃底靜脈曲張的治療方法主要有藥物治療、　

外科手術(shù)治療、內(nèi)鏡治療及介入治療等。本文就相關(guān)　

治療上取得的一些進(jìn)展綜述如下。　

１?。牛牵郑碌乃幬镏委煛?/p>

藥物治療ＥＧＶＢ的主要目的是通過(guò)藥物的作用降　

移植手術(shù)等?！?/p>

３　內(nèi)鏡治療　

低門(mén)靜脈和曲張靜脈的壓力，從而減低曲張靜脈的血　

管壁張力，達(dá)到止血治療效果。包括以下幾類(lèi)：　

１．１縮血管藥物：作用機(jī)制為直接或間接引起內(nèi)臟血　

３．１硬化劑注射治療（ＥＶＳ）：ＥＶＳ治療ＥＧＶＢ療效確　

切，應(yīng)用也最普遍，是ＥＧＶＢ急診止血的首選方法，止　

管收縮，從而減少門(mén)脈血流，降低門(mén)脈壓力和側(cè)支循環(huán)　

血流。主要分為：垂體后葉素、特利加壓素、生長(zhǎng)抑素　

血成功率可達(dá)８１％～９８％。　

３．２套扎治療（ＥＶＬ）：套扎術(shù)治療ＥＧＶＢ的目的是使　

結(jié)扎的曲張靜脈纖維化，閉塞曲張靜脈腔，預(yù)防和減少　

再出血，在緊急止血治療方面因內(nèi)鏡安裝了皮圈結(jié)扎　

及其衍生物、非選擇性Ｂ受體阻滯劑等?！?/p>

１．２血管擴(kuò)張劑：作用機(jī)制為通過(guò)擴(kuò)張肝內(nèi)和側(cè)支血　

管，降低門(mén)脈壓力。主要分為：硝酸酯類(lèi)藥物、　一腎上　

腺素能受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑等?！?/p>

１．３　降低循環(huán)血流量的藥物：利尿劑治療可通過(guò)減少　

器后視野較小，尋找合適結(jié)扎處較為困難，因此目前主　

要用于出血后擇期治療?！?/p>

３．３　內(nèi)鏡下組織粘合劑注射治療：經(jīng)內(nèi)鏡注射組織粘　

合劑，通過(guò)粘合液與血液接觸后快速聚合和硬化，可有　

效閉塞曲張靜脈，從而控制曲張靜脈出血，早期再出血　

率由３０％降至１０％。　

３．４　內(nèi)鏡下金屬夾止血治療：主要用于內(nèi)鏡下息肉摘　

除后血管性出血以及胃腸血管畸形、胃粘膜橫徑小動(dòng)　

脈出血?！?/p>

血容量來(lái)達(dá)到降低門(mén)靜脈壓力的目的，長(zhǎng)期使用對(duì)肝　

血流無(wú)明顯影響，但須注意腎功變化。常用藥物有螺　

內(nèi)酯、呋塞米、安體舒通等。因降低門(mén)脈壓效果有限，　

臨床上應(yīng)用亦受限。　

１．４出血預(yù)防問(wèn)題：凡經(jīng)過(guò)臨床及輔助檢查確診為肝　

硬化門(mén)脈高壓食管靜脈曲張，均宜給予預(yù)防物治　

?１０８６?　四川醫(yī)學(xué)２０１２年６月第３３卷（第６期）ＳｉｃｈｕａｎＭｅｄｉｃａｌ?。剩铮酰颍睿幔?，２０１２，Ｖｏ１．３３

Ｎｏ．６　

，

３．５套扎硬化聯(lián)合方案：?jiǎn)渭儜?yīng)用ＥＶＬ治療時(shí)由于　

只能結(jié)扎粘膜及粘膜下層的曲張靜脈而留有深層靜脈　

及交通靜脈。聯(lián)合應(yīng)用ＥＶＬ與ＥＶＳ可使兩者產(chǎn)生互　

補(bǔ)協(xié)同效應(yīng)，提高療效，減少并發(fā)癥發(fā)生，治療更安全?！?/p>

３．６聯(lián)合應(yīng)用組織粘合劑與ＥＶＳ治療：組織粘合劑不　

張加重，１年生存率９０．８％，３年生存率８７．４％［　。。。　

５食管和胃靜脈曲張出血治療方法的選擇　

在預(yù)防性應(yīng)用藥物的基礎(chǔ)上，肝硬化門(mén)脈高壓食　

管靜脈曲張破裂出血首先應(yīng)用藥物治療如生長(zhǎng)抑素及　

引起局部炎癥和繼發(fā)的食管纖維化，因此不能阻止產(chǎn)　

生新的曲張靜脈，注射治療破裂出血的靜脈，而其他曲　

其類(lèi)似物，擇期行內(nèi)鏡檢查及治療。藥物止血治療無(wú)　

效者，除外科治療外，內(nèi)鏡硬化劑止血治療?？捎行е埂?/p>

血，亦可選擇性應(yīng)用皮圈結(jié)扎術(shù)或粘合劑治療；嚴(yán)重的　

張靜脈依然存在，且有并發(fā)出血的可能。Ｆｅｒｅｔｉｓ等【４?。省?/p>

認(rèn)為在應(yīng)用組織粘合劑治療曲張靜脈及破裂出血的同　

時(shí)，對(duì)其余曲張靜脈采用硬化劑注射治療，可有效增加　

組織粘合劑療效，減少術(shù)后再出血發(fā)生率?！?/p>

４介入治療　

４．１經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門(mén)腔靜脈分流術(shù)（ＴＩＰＳＳ）：通過(guò)頸　

靜脈穿刺插管，在肝內(nèi)的門(mén)靜脈與肝靜脈間建立內(nèi)支　

架分流通道，從而降低門(mén)靜脈壓。同時(shí)栓塞曲張出血　

的側(cè)支循環(huán)，達(dá)到既有分流又有斷流的雙重治療目的?！?/p>

據(jù)報(bào)道－５】，術(shù)后門(mén)靜脈壓力降低為１．６Ｏ一１．８０ｋＰａ，對(duì)　

急癥出血控制率達(dá)９７％以上?！?/p>

４．２部分脾動(dòng)脈栓塞術(shù)（ＰＳＥ）：通過(guò)介人放射用小體　

積的栓塞材料，經(jīng)導(dǎo)管選擇注入脾動(dòng)脈遠(yuǎn)端小分支阻　

斷部分脾實(shí)質(zhì)血流，同時(shí)保留部分正常脾組織。ＰＳＥ　

手術(shù)可以減少流入門(mén)脈的血流，降低了門(mén)脈壓力，減少　

了出血的概率，降低了門(mén)脈形成血栓的概率，緩解脾功　

能亢進(jìn)，使全血細(xì)胞恢復(fù)?！?/p>

目前國(guó)外多數(shù)學(xué)者報(bào)道殘留２０％的脾臟組織即足　

以維持脾臟的免疫功能。ＰＳＥ是治療肝硬化并發(fā)脾亢　

的一種較安全、有效的、有臨床應(yīng)用價(jià)值的方法。但如　

何進(jìn)一步提高療效及減少?lài)?yán)重并發(fā)癥的發(fā)生仍有待深　

入探討?。铩?/p>

４．３　胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（ＧＣＶＥ）：門(mén)脈高壓時(shí)胃冠狀　

靜脈血流呈離肝血流。它使得經(jīng)導(dǎo)管注入的栓塞劑能　

到達(dá)曲張的食管胃底靜脈ｒ　。但其術(shù)后再出血率高，　

目前大多數(shù)學(xué)者［８　傾向于Ｐ１ｖｌ　在治療胃食管靜脈　

曲張出血的療效有限?！?/p>

Ｂ．ＲＴＯ采用經(jīng)股靜脈進(jìn)入下腔靜脈，通過(guò)門(mén)體側(cè)　

支或交通進(jìn)入門(mén)靜脈技術(shù)，治療脾－胃、胃一腎分流和　

胃．下腔分流胃靜脈曲張患者。Ｆｕｋｕｄａ對(duì)４３例患者平　

均隨防３Ｏ．４４個(gè)月，胃底曲張靜脈明顯縮小，肝性腦病　

全部治愈，２１例術(shù)后半年肝功能改善，８例食管靜脈曲　

胃底靜脈曲張推薦注射粘合劑治療，非巨瘤型尤其是　

散發(fā)條索型曲張靜脈，亦可選擇性應(yīng)用皮圈結(jié)扎術(shù)?！?/p>

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（收稿日期：２０１２－０２－２０）