深靜脈血栓形成的診斷和治療指南（中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組）

作者：中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組日期：2009-11-18訪問次數(shù)：1534

源：本刊編輯部[發(fā)表評論]

來

深靜脈血栓形成的診斷和治療指南

（2007年版）

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組

深靜脈血栓形成（

deepvenousthrombosis

，

DVT

）是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝

結(jié)引起的病癥，多發(fā)生在下肢，血栓脫落可引起肺栓塞（pulmonaryembolism，PE），

合稱為靜脈血栓栓塞癥（

venousthrombo-embolism

）。

DVT

是常見的一種病癥，后

果主要是肺栓塞和DVT后綜合征，嚴重者可導(dǎo)致死亡和顯著影響生活質(zhì)量。國內(nèi)

臨床對于

DVT

的診斷和治療缺乏統(tǒng)一認識，療效差異較大。為了提高我國對

DVT

的診治和預(yù)防水平，我們制訂了DVT診治指南。

流行病學(xué)和危險因素

目前國內(nèi)還缺乏關(guān)于

DVT

發(fā)病率的準確統(tǒng)計資料。

DVT

的主要原因是靜脈壁

損傷、血流緩慢和血液高凝狀態(tài)。其危險因素包括原發(fā)性和繼發(fā)性因素（見表1）。

DVT

多見于大手術(shù)或創(chuàng)傷后、長期臥床、肢體制動、晚期腫瘤患者或有明顯家族

史者。

DVT

的臨床表現(xiàn)

1．癥狀：患肢腫脹、疼痛，活動后加重，抬高患肢可好轉(zhuǎn)。偶有發(fā)熱、心率加

快。

2．體征：血栓遠端肢體或全肢體腫脹是主要特點，皮膚多正常或輕度淤血，重

癥可呈表青紫，皮溫降低。如影響動脈，可出現(xiàn)遠端動脈搏動減弱或消失。血

栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時，可出現(xiàn)血栓部位壓痛（Homans征和Neuhof征陽性）：

Homans

征陽性：患肢伸直，踝關(guān)節(jié)背屈時，由于腓腸肌和比目魚肌被動牽拉而

刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿肌肉深部疼痛。

Neuhof

征（即腓腸肌壓迫試驗）陽性：刺激小腿肌肉內(nèi)病變的靜脈，引起小腿

肌肉深部疼痛。

后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、素沉著、潰瘍、腫

脹等，稱為DVT后綜合征（postthrombosissyndrome，PTS）。

血栓脫落可引起肺動脈栓塞的表現(xiàn)。

DVT

的診斷

一、

DVT

的輔助檢查

1．阻抗體積描記測定：對有癥狀的近端DVT具有很高的敏感性和特異性，且

操作簡單，費用較低。但對于無癥狀

DVT

的敏感性較差，陽性率低。

2．血漿D二聚體測定：用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測，敏感性較高（＞99%）。

急性

DVT

，

D

二聚體＞

500μg/L

有重要參考價值。

由于術(shù)后短期內(nèi)患者D二聚體幾乎都呈陽性，因此對于DVT的診斷或者鑒別

診斷價值不大，但可用于術(shù)前

DVT

高?；颊叩暮Y查。另外，它對靜脈血栓栓塞的

診斷并非特異，如腫瘤、炎癥、感染、壞死等很多可產(chǎn)生纖維蛋白的情況，D二

聚體也可＞

500μg/L

，故預(yù)測價值較低，不能據(jù)此診斷

DVT

。該檢查對

80

歲以上

的高齡患者特異性較低，不宜用于這些人。

3

．彩多普勒超聲探查：其敏感性、準確性均較高，為無創(chuàng)檢查，適用于對患

者的篩選、監(jiān)測。仔細的非介人性血管超聲可以使敏感性保持在高達93%～97%，

特異性保持在

94%

～

99%

。高度可疑者，如陰性應(yīng)每日復(fù)查。

結(jié)合有無血栓的好發(fā)因素，在進行超聲檢查前可以將患者分為高、中、低度

DVT

可能性。如果連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低可能性患者可臨床觀察，對于

中度和高度可能性患者可給予抗凝治療，對于高發(fā)病率組的患者，如果第二次掃

描仍陰性應(yīng)考慮進行靜脈造影。

4

．放射性核索血管掃描檢查：利用核素在下肢深靜脈血流或血塊中濃度增加，

通過掃描而顯象，對DVT診斷是有價值的無創(chuàng)檢查。

5

．

CTV):

是近年出現(xiàn)的新的

DVT

螺旋

CT

靜脈造影

(computedtomo-venography

，

診斷方法，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。

6

．靜脈造影：是

DVT

診斷的“金標準”。

二、DVT的臨床可能性評估和診斷流程

1

．

DVT

的臨床可能性評估：可參考

Wells

臨床評分，見表

2

。

表

2

下肢

DVT

診斷的臨床評分

臨床特征

腫瘤

癱瘓、或近期下肢石膏固定

近期臥床>3天，或大手術(shù)后12周內(nèi)

沿深靜脈走行的局部壓痛

整個下肢的水腫

與鍵側(cè)相比，小腿腫脹大于3cm（脛骨粗隆下10cm

處測量）

既往有DVT病史

凹陷性水腫（有癥狀腿部更嚴重）

有淺靜脈的側(cè)支循環(huán)（非靜脈曲張性）

其他診斷（可能性大于或等于DVT）

分值

1

1

1

1

1

1

1

1

1

-2

臨床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。若雙側(cè)下肢均有癥狀，以

癥狀嚴重的一側(cè)為準。

DVT的治療

一、早期

DVT

的治療

抗凝治療是靜脈血栓栓塞癥的標準治療，大量臨床隨機對照實驗已證實抗凝治

療可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞發(fā)生率和病死率，以及復(fù)發(fā)。

DVT

的早期抗凝治

療可皮下注射低分子肝素和肝素（指普通肝素，下同）。

根據(jù)病情需要，在治療的第一天可以開始聯(lián)合應(yīng)用維生素

K

拮抗劑，在

INR

穩(wěn)

定并大于2.0后，停用肝素。

（一）普通肝素的應(yīng)用

肝素劑量個體差異較大，因此靜脈給予肝素必須進行監(jiān)測，以確保療效和安全

性。目前常用的監(jiān)測是激活的部分凝血酶原時間（

aPTT

），肝素的治療效果應(yīng)盡

快達到和維持抗凝前的1.5～2.5倍。但aPTT并不總是可靠地反映血漿肝素水平或

肝素抗血栓活性。檢驗室可以根據(jù)相當于血漿肝素水平

0.3

～

0.7U/mL

酰胺水解測

定的抗因子Ⅹ活性確定本試驗室aPTT的治療范圍。有條件的醫(yī)院可通過直接檢

測肝素水平進行調(diào)整劑量，對于要求每天需要大劑量肝素而又達不到

aPTT

治療

范圍的肝素抵抗患者，肝索的劑量可根據(jù)抗因子Ⅹa的測定來調(diào)整。間斷靜脈注

射肝素比持續(xù)靜脈給藥有更高的出血風險。治療

DVT

的肝索的用法（供參考）：

肝素的起始劑量可以一次性給予6250U，隨后根據(jù)aPTT結(jié)果調(diào)整肝素劑量。

推薦

對于有客觀依據(jù)確診為DVT的患者，推薦使用皮下注射低分子肝素或靜脈、皮

下注射肝素。

對于臨床高度懷疑DVT的患者，如無禁忌，在等待檢查結(jié)果期間，可考慮抗凝

治療，根據(jù)確診結(jié)果決定是否繼續(xù)抗凝治療。

推薦在治療的第一天開始聯(lián)合應(yīng)用維生素K拮抗劑和低分子肝素或肝素，在

INR

達到

2.0

后，停用肝素。對于急性

DVT

的患者皮下注射肝素,可替代靜脈肝

素的治療。

（二）低分子肝素的應(yīng)用

低分子肝素比肝素的藥物動力學(xué)和生物效應(yīng)具有更好的預(yù)測性。如果根據(jù)體重

調(diào)整劑量的低分子肝素皮下注射每天一次或兩次，大多數(shù)患者不需要實驗室監(jiān)測。

腎功能不全或孕,婦慎用。

最近研,究顯示低分子肝素和普通肝索在靜脈血栓形成復(fù)發(fā)、肺栓塞、大出血

危險統(tǒng)計學(xué)差異無顯著性，兩者結(jié)果相同。惡性腫瘤患者使用低分子肝素生存期

好于肝素。不同的低分子肝素之間的安全性和有效性無明顯差異。低分子肝索療

效和風險與肝素相當。低分子肝素的主要優(yōu)勢是使用簡便，大多無需監(jiān)測。

推薦

對于急性DVT患者，推薦12小時一次的皮下注射低分子肝素；對于嚴重腎功能

衰竭的患者，建議使用靜脈肝素，謹慎考慮低分子肝素。

（三）溶栓治療

理論上使用溶栓藥溶解靜脈血栓，迅速減輕血管阻塞可作為

DVT

患者的治疔措

施之一。早期溶栓治療有效，但是溶栓治療可能增加出血的風險。溶栓藥治療早

期

DVT

可減少

PTS

的發(fā)生尚不確定。

推薦

治療急性期的嚴重髂股靜脈血栓在適當?shù)目鼓委熛?，可考慮使用溶栓治療。

（四）導(dǎo)管溶栓

導(dǎo)管溶栓與全身溶栓相比具有一定的優(yōu)勢，但有報道導(dǎo)管溶栓與局部和全身出

血有關(guān)系，并且需要在與常規(guī)抗凝比較，對效益/風險進行仔細的評估后，方可適

用于患者。

國內(nèi)有全身和導(dǎo)管溶栓的臨床對照研究認為置管溶栓術(shù)與常規(guī)的藥物治療相

比，顯效率高，治療時間短，并發(fā)癥少。有小樣本支持局部應(yīng)用溶栓藥的病例報

道。鑒于國內(nèi)尚無充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，目前對導(dǎo)管溶栓仍需嚴格掌握適應(yīng)證。

推薦

建議導(dǎo)管溶栓的使用應(yīng)限定于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓患者。

（五）手術(shù)取栓

手術(shù)靜脈取栓主要用于早期近端

DVT

，手術(shù)取栓通常的并發(fā)癥是血栓復(fù)發(fā)。但

其遠期療效如PTS、通暢率等仍不確定。因此對于嚴重患者，如某些嚴重的髂股

靜脈血栓形成，股青腫患者可考慮應(yīng)用。

國內(nèi)尚無手術(shù)與非手術(shù)臨床隨機對照試驗。有臨床對照試驗顯示手術(shù)有利于減

少血栓形成后綜合征的發(fā)生率。國外只有極少數(shù)的小樣本的隨機臨床對照試驗結(jié)

果證實手術(shù)可減少肺栓塞和早期血栓形成的復(fù)發(fā)以及瓣膜功能遠期療效好。對于

遠期療效，目前決大多數(shù)為觀察性病例分析。

推薦

對于某些選擇性患者，如較嚴重的髂股靜脈血栓形成，可考慮便用取栓術(shù)。

（六）下腔靜脈濾器

下腔靜脈濾器可以預(yù)防和減少肺栓塞的發(fā)生。放置下腔靜脈濾器的適應(yīng)證是抗

凝治療有禁忌或有并發(fā)癥的近段DVT患者，充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作的血

栓栓塞，肝素誘發(fā)性血小板減少綜合征，反復(fù)肺栓塞發(fā)作合并肺動脈高壓，行肺

動脈手術(shù)取栓和內(nèi)膜剝脫術(shù)時同時應(yīng)用。置入濾器后，應(yīng)該立即行抗凝治疤在抗

凝治療基礎(chǔ)上置入下腔靜脈濾器雖然可減少肺栓塞的發(fā)生，但不能提高初患

VTE

患者的早期和晚期生存率。但隨著時間的延長，放置濾器患者有更高的深靜脈血

栓復(fù)發(fā)的趨勢。國外資料顯示在充分抗凝治療后，致死性肺栓塞發(fā)生率可以在

1%

以下。因此下腔靜脈濾器適用于肺栓塞的高信患者。

推薦

對于大多數(shù)DVT患者，推薦不常規(guī)應(yīng)用腔靜脈濾器；

對于抗凝治療有禁忌或有并發(fā)癥，或者充分抗凝治療的情況下反復(fù)發(fā)作血栓栓

塞癥的患者，建議放置下腔靜脈濾器。

（七）體位治療

早期DVT患者在進行抗凝治療的同時推薦進行一段時間嚴格的臥床休息防止

血栓脫落造成肺栓塞。但對慢性

DVT

患者，運動和腿部加壓的患者比臥床休息的

患者其疼痛和腫脹的消除速率顯著要快。因此并不嚴格要求患者臥床休息。

推薦

早期深靜脈血栓患者建議臥床休息為主，抬高患肢。

二、DVT的長期冶療

DVT

患者需長期抗凝治療以防止出現(xiàn)有癥狀的血栓發(fā)展和（或）復(fù)發(fā)性靜脈血

栓事件。

通常應(yīng)用長期抗凝治療的患者的最佳療程根據(jù)觀察可以分為

5

個等級。分級如

下：（1）繼發(fā)于一過性危險因素的首次發(fā)作的DVT；（2）伴有癌癥并首次發(fā)作的

DVT

；（

3

）首次發(fā)作的自發(fā)

|

生

DVT

（定義為無已知的危險因素下發(fā)生的

DVT

）；

（4）首次發(fā)作的DVT，具有與血栓栓塞復(fù)發(fā)危險性增高有關(guān)的凝血酶原基因和

預(yù)后標志（包括抗凝血因子Ⅲ，蛋白

C

或蛋白

S

缺乏，凝血酶原基因突變，如因

子ⅤLeiden或凝血酶原20210基因突變），帶有抗磷脂抗體，高半胱氨酸血癥，或

者因子Ⅷ的水平高于正常

90%

，或經(jīng)反復(fù)檢查的

B

超證實持續(xù)性殘留血栓的患者；

（5）反復(fù)多次發(fā)作的DVT（兩次或更多次的VTE發(fā)作）。

（一）維生素

K

拮抗劑在

DVT

長期治療的應(yīng)用

調(diào)整劑量的維生素K拮抗劑如華法令對防止復(fù)發(fā)性的VTE非常有效。檢測維

生素

K

拮抗劑抗凝效果的標準是凝血酶原時間和

INR

。

（二）抗凝強度

國外對于維生素

K

拮抗劑的抗凝治療強度已由隨機試驗得到證實。低標準強度

（INRl.5～1.9）治療的效果差，而且并未減少并發(fā)出血的發(fā)生率。因此高強度的

華法令治療（

INR3.1

～

4.0

）并不能提供更好的抗血栓治療效果。高強度治療還被

顯示與臨床高危險（20%）的嚴重出血有關(guān)。國內(nèi)僅有小樣本的觀察報道，尚缺

乏有力的證據(jù)。

推薦

推薦維生素

K

拮抗劑在整個治療過程中應(yīng)使

INR

維持在

2.0

～

3.0

，需定期監(jiān)測。

（三）長期治療的療程

隨機試驗和前瞻性隊列研究顯示繼發(fā)于一過性危險因素的首次發(fā)作的

DVT

患

者進行三個月的治療已足以減少VTE的復(fù)發(fā)。在原發(fā)|生DVT患者中進行的延長

抗凝治療療程的風險一效益比的隨機試驗試將療程延至

1

～

2

年與按傳統(tǒng)進行

3

～

6

個月治療的控制組患者作對比，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠非常有效地降低復(fù)發(fā)性

VTE

的

發(fā)生率，但治療期間出血的危險增加，因此對于原發(fā)性DVT的患者是否進行延長

療程的抗凝治療應(yīng)充分考慮其利弊后再作決定。

具有血栓形成傾向的患者VTE復(fù)發(fā)的危險性較高。其中包括蛋白C、蛋白S、

因子Ⅴ

Leiden

和凝血酶原

20210A

突變，凝血因子Ⅷ水平上升，同型半胱氨酸水

平升高和出現(xiàn)抗磷脂抗體陽性等。隨機試驗的分層分析和非隨機臨床試驗研究證

明延長華法令的療程是有益的。

推薦

對于繼發(fā)于一過性危險的

DVT

初次發(fā)作患者，推薦使用維生素

K

拮抗劑至少

3

個月。

對于特發(fā)性

DVT

的初次發(fā)作患者，推薦使用維生素

K

拮抗劑至少

6

～

12

個月或

更長時間的抗凝。

對于有兩次以上發(fā)作的

DVT

患者，建議長期治療。

對于長期抗凝治療患者，應(yīng)定期進行風險效益評估以決定是否繼續(xù)治療。

（四）靜脈血栓形成后綜合征（

PTS

）

靜脈血栓形成后綜合征（PTS）定義為曾患過靜脈血栓形成的患者出現(xiàn)的一系

列癥狀體征，

PTS

發(fā)生率約為

20%

～

50%

。通常與慢性靜脈功能不全有關(guān)。最

主要的癥狀是慢性體位性腫脹，疼痛或局部不適。癥狀的嚴重程度隨著時間的延

長而變化，最嚴重的表現(xiàn)是踝部的靜脈性潰瘍。通常癥狀均非急性，是否需要治

療由患者的自覺程度決定。隨機試驗證實穿彈力襪對PTS是有效的。

（五）靜脈血栓形成后綜合征的物理治療

目前僅有小樣本的對照試驗顯示間歇性氣壓治療和彈力襪有助于減輕癥狀。

推薦

對于因PTS導(dǎo)致下肢輕度水腫的患者，建議使用彈力襪。

對于因

PTS

導(dǎo)致下肢嚴重水腫的患者，建議使用間歇性加壓治療。

附：

DVT

的臨床分期

急性期：指發(fā)病后7天以內(nèi)；

亞急性期：指發(fā)病第

8

天～

30

天（

1

個月）；

慢性期：發(fā)病30天以后；

本指南中所指的早期，包括急性期和亞急性期。

（執(zhí)筆人：吳慶華、董國祥、羅小云）

中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組

二○○七年九月

【說明】本指南草案的制定歷時兩年余，經(jīng)多次專家會議反復(fù)認真研究、討論

修改而成。當然仍有不盡完美之處，也存在一定的意見分歧，留待以后不斷修改、

完善。

先后參加本指南制定的專家（按姓氏漢語拼音排序）：陳翠菊、陳忠、陳學(xué)明、

董宗儀、董國祥、符偉國、管珩、郭偉、谷涌泉、顧福杭、景在平、蔣米爾、姜

維良、李大軍、李俊海、李建新、李曉強、栗力、劉昌偉、劉鵬、劉長建、劉增

慶、羅小云、馬杰、潘松齡、錢水賢、時德、沈來根、王嘉桔、汪忠鎬、王玉琦、

王深明、吳慶華、吳丹明、辛世杰、苑超、余波、張柏根、張建、張福先、張紀

蔚、張強、張靜菊、趙春起。