婦科護(hù)理病歷

一、病人基本情況

科別：婦科姓名：劉志玲性別：女年齡：45歲

婚姻：已婚職業(yè)：干部文化程度：大專民族：漢

入院日期：2013-11-10

收集資料日期：2013-12-1醫(yī)療診斷：異位妊娠

既往身體狀況：

1.個(gè)人史：生于原籍，久居成都市彭州，無(wú)放射性物質(zhì)及毒物接觸史，無(wú)煙酒等不

良嗜好。

2.家族史：父母體健，無(wú)遺傳病史。

心理社會(huì)狀況：

1.精神狀態(tài)：著裝得體，無(wú)異常行為，思維、語(yǔ)言均正常，能夠準(zhǔn)確表達(dá)自身感覺(jué)，

與醫(yī)護(hù)溝通順暢，情緒稍焦慮。

2.對(duì)健康與疾病的認(rèn)識(shí)：對(duì)健康與疾病均無(wú)明確認(rèn)識(shí)，難以承受疾病的痛苦，對(duì)疾

病存在恐懼，渴望健康，積極接受治療。

3.人際關(guān)系：①平素與同事及家人關(guān)系融洽；②與醫(yī)護(hù)人員關(guān)系良好，溝通正常；

③與陪護(hù)人員及同室患者相處融洽。

4.應(yīng)對(duì)能力：反應(yīng)正常，能認(rèn)清自己的角，對(duì)治療及護(hù)理無(wú)顧慮，積極配合治療。

5.價(jià)值觀、信仰：價(jià)值觀正確，無(wú)宗教信仰。

6.人格類型：開(kāi)放自然、獨(dú)立、依賴。

二、病史

既往病史：患者有慢性婦科炎癥2年，無(wú)高血壓，糖尿病病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)毒物藥

及疫區(qū)接觸史。

三、體格檢查

體溫：36.8℃

心率：92次/分

血壓：135/80mmhg

身高：1.56m

體重：55Kg

1.皮膚、黏膜：全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)及皮疹，未見(jiàn)肝掌，蜘蛛痣淤

點(diǎn)，淤斑。

2.淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。

3.頭部及其器官：頭顱及五官無(wú)畸形，顏面無(wú)浮腫，雙側(cè)眼瞼結(jié)膜無(wú)蒼白，鞏

膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑2.5mm，對(duì)光反射靈敏，鼻腔無(wú)異常分泌物。

外耳道無(wú)異常分泌物，兩側(cè)鼻唇溝對(duì)稱，唇無(wú)發(fā)紺，伸舌居中，口腔無(wú)潰瘍，咽無(wú)

充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。

4.頸部：氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)頸部靜脈充盈、未聞及血管雜音。

5.胸部：對(duì)稱，未見(jiàn)皮疹，未見(jiàn)皮下氣腫，胸骨無(wú)壓痛，未觸及皮下捻雪感，

呼吸平順，雙側(cè)胸廓擴(kuò)張對(duì)稱，雙側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱。

6.肺：雙肺叩診是清音，雙呼吸音清，未聞及干濕羅音。

7.腹部：輸尿管行程無(wú)壓痛，右腎區(qū)叩痛（+），移動(dòng)性濁音（-），腹部叩診

腸鳴音正常，約5次/分。

8.脊柱四肢：脊柱、四肢無(wú)畸形，四肢肌力及肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫，雙

膝膝關(guān)節(jié)無(wú)積液，無(wú)壓痛，生理反射存在，病理反射無(wú)未引出，活動(dòng)未見(jiàn)明顯受限，

無(wú)靜脈曲張。

9.神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí)狀態(tài)清晰，精神狀態(tài)定向力正常，理解力正常，情緒正常。

感覺(jué)系統(tǒng)，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)檢查正常，生理反射存在，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。

四、實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查

（1）后穹隆穿刺：抽出2ml不凝血。

（2）尿HCG+尿比重>=1.030尿pH5.0尿白細(xì)胞Ca15Cells/ul尿亞硝酸鹽

negative尿蛋白定性negative葡萄糖negative尿酮體>=7.8mmol/L尿膽原3.2umol/L

尿膽紅素smallumol/L尿紅細(xì)胞small/uL

（3）血白細(xì)胞8.1×109/L淋巴細(xì)胞百分比24.2%中間細(xì)胞百分比2.5%中

性粒細(xì)胞百分比73.3%淋巴細(xì)胞絕對(duì)值1.9×109/L中間細(xì)胞絕對(duì)值0.2×109/L中

性粒細(xì)胞絕對(duì)值6.0×109/L紅細(xì)胞3.37×1012/L血紅蛋白測(cè)定109G/L紅細(xì)胞壓

積29.5%血小板計(jì)數(shù)221×109/L

（4）特殊檢查：B超聲：子宮5.2×5.1×3.8cm，內(nèi)膜厚約0.8cm，肌層回聲

尚勻，右卵巢2.7×2.0cm，左附件區(qū)可探及6.3×3.6cm的混合回聲，內(nèi)見(jiàn)直徑1.7cm

的強(qiáng)回聲。子宮后方可見(jiàn)6.7×5.5×3.5cm的游離暗區(qū)，內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)分隔。

五、病歷摘要

患者停經(jīng)45天，下腹部輕度疼痛，有少量出血，尿HCG陽(yáng)性，入院診斷。

經(jīng)入院檢查，查體有腹膜刺激癥狀，下腹壓痛+，反跳痛+移濁±，宮頸明顯舉痛，

并似可及界不清的包塊，直徑約4～5cm后穹隆穿刺證實(shí)有血。尿HCG+，血β-HCG

2122.3miu/L等，確診為以為異位妊娠（宮外孕）。予以口服止痛藥物，進(jìn)行急診

手術(shù)治療。

六、護(hù)理診斷及相應(yīng)護(hù)理措施

2013.11.10護(hù)理診斷：疼痛與卵囊擴(kuò)大有關(guān)。

護(hù)理措施：

（1）安撫患者緊張情緒，絕對(duì)臥床，避免做增加腹壓的動(dòng)作。

（2）心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)觀，注意觀察心率，血壓，尿量變化等。

（3）出血，劇烈腹痛，脈搏快而弱，應(yīng)警惕有內(nèi)出血或休克。

（4）遵醫(yī)囑給予5%葡萄糖500ml靜點(diǎn)給藥。

2013.11.11

1.術(shù)前護(hù)理診斷：焦慮與恐懼及痛苦有關(guān)。

護(hù)理措施：

（1）安撫患者緊張情緒，耐心熱情的設(shè)法消除其對(duì)手術(shù)的顧慮以及恐懼。

（2）給與患者心理安慰以分散注意力減輕患者疼痛；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予適量

的止痛劑。

（3）做好剖宮手術(shù)的準(zhǔn)備工作。

2.手術(shù)護(hù)理診斷：疼痛、出血及并發(fā)癥與手術(shù)有關(guān)。

護(hù)理措施：

（1）對(duì)患者進(jìn)行相應(yīng)的心理護(hù)理，分散注意力減輕患者疼痛；必要時(shí)遵醫(yī)囑

給予適量的止痛劑。

（2）配合醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)，予以相應(yīng)的體位護(hù)理、疼痛護(hù)理及并發(fā)癥的預(yù)防護(hù)

理。

3.術(shù)后護(hù)理診斷：疼痛與手術(shù)創(chuàng)口有關(guān)。

護(hù)理措施：

（1）醫(yī)囑給予心電監(jiān)護(hù)24小時(shí)，嚴(yán)密觀察呼吸、心率、血壓等生命體征的變

化。

（2）持續(xù)氧氣吸入，禁食水靜脈留置針通暢，去枕平臥位休息。

（3）觀察術(shù)后有無(wú)出血情況，如傷口敷料有無(wú)滲出，有無(wú)出血；觀察有

無(wú)血壓下降脈搏快而弱，口唇面蒼白，煩躁不安，出冷汗等內(nèi)出血征象，應(yīng)及時(shí)

通知醫(yī)生。

2013.11.12護(hù)理診斷：焦慮與知識(shí)缺乏，對(duì)異位妊娠及剖宮術(shù)缺乏認(rèn)識(shí)相關(guān)。

護(hù)理措施：

（1）了解患者的思想情況及對(duì)自身疾病的認(rèn)識(shí)程度，做針對(duì)性的宣教。向其介

紹宮外孕的發(fā)病原因、手術(shù)步驟及治療方案，講述好轉(zhuǎn)病例增加患者對(duì)疾病好轉(zhuǎn)的

信心。

（2）予以常規(guī)輸液護(hù)理，針對(duì)疼痛等并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)癥處理。

2013.11.13護(hù)理診斷：便秘，腹痛與手術(shù)有關(guān)。

護(hù)理措施：

（1）消除或減少引起便秘的因素，根據(jù)病情給予易消化，富含維生素的飲食及

水果，腹部，增加胃腸蠕動(dòng)。

（2）囑患者排便時(shí)避免太用力或者屏氣，用力排便會(huì)影響腹部創(chuàng)口愈合或加劇

疼痛。

（3）分散注意力減輕患者疼痛；必要時(shí)遵醫(yī)囑給予適量的止痛劑。

2013.11.14護(hù)理診斷：綜合檢查，出院診斷

護(hù)理措施：

（1）常規(guī)檢查各項(xiàng)生命指征，B超檢查子宮恢復(fù)情況。

（2）詢問(wèn)患者的感覺(jué)，有無(wú)不適，檢查創(chuàng)口及出血情況。與其溝通了解患者的

患者神志狀態(tài)、食欲等，并予以相應(yīng)指導(dǎo)。

（3）予以出院指導(dǎo)，告知患者出院時(shí)間。

七、出院指導(dǎo)：

1、飲食指導(dǎo)：出院后給予患者高蛋白，高熱量，高維生素且易消化的飲食；少

時(shí)生冷油膩的食物，多食用水果、蔬菜等高維生素食物，均衡營(yíng)養(yǎng)，加速康復(fù)。

2.工作及活動(dòng)指導(dǎo)：出院后臥床休息7日，不可坐浴。7日后可參加全體力勞動(dòng)

外的工作，避免接觸冷水，一個(gè)月后可正常工作；術(shù)后禁止性生活一個(gè)月，半年內(nèi)

應(yīng)采取避孕措施，防止再次妊娠。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，勤洗浴勤換衣，穩(wěn)定性伴

侶。若伴有盆腔炎、炎等婦科疾病應(yīng)徹底治療。

3.疾病預(yù)防指導(dǎo)：出院后按醫(yī)囑服用抗生素，預(yù)防術(shù)后感染。若出現(xiàn)腰酸、下腹

部等癥狀時(shí)，及時(shí)進(jìn)行B超檢查，及時(shí)治療。

4.妊娠指導(dǎo)：有異位妊娠病史的患者，再次異位妊娠的可能性增加，對(duì)于還有

生育要求的患者予以指導(dǎo)，妊娠前需通過(guò)B超檢查對(duì)子宮的恢復(fù)程度進(jìn)行評(píng)估，恢

復(fù)良好后方可進(jìn)行妊娠，防止子宮破裂的并發(fā)癥的發(fā)生；懷孕前對(duì)輸卵管通暢度進(jìn)

行檢查，以減少再次異位妊娠的發(fā)生率；因輸卵管妊娠患者再次發(fā)生宮外孕的幾率

為10%，不孕率高達(dá)50-60%。所以再次妊娠時(shí)，應(yīng)及時(shí)就診，不要輕易終止妊娠。

八、討論

護(hù)理病歷不僅能夠反映整個(gè)護(hù)理過(guò)程，而且為臨床治療及護(hù)理操作提供參考數(shù)

據(jù)，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量，改善患者生活質(zhì)量，均具有重要的價(jià)值。護(hù)理病歷要求運(yùn)用

護(hù)理程序護(hù)理患者，要求有系統(tǒng)、完整、能反映護(hù)理全過(guò)程的記錄，包括有關(guān)病人

的資料、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理計(jì)劃及效果評(píng)價(jià)，構(gòu)成護(hù)理病歷。書(shū)寫(xiě)要求詳

細(xì)記錄、突出重點(diǎn)、主次分明、符合邏輯、文字清晰及正確應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

此病例為婦科異位妊娠病歷，根據(jù)醫(yī)囑及患者的疾病、身體及心理特點(diǎn)，制訂了

相應(yīng)的護(hù)理計(jì)劃，并按計(jì)劃實(shí)施，保證了手術(shù)的療效，贏得了患者的主動(dòng)配合，患

者順利完成治療，心理及精神狀態(tài)良好，得到了患者的好評(píng)。綜合異位妊娠護(hù)理的

臨床體會(huì)，主要有以下幾點(diǎn)：

（1）常規(guī)護(hù)理：患者圍手術(shù)期予以絕對(duì)臥床休息，按常規(guī)建立靜脈通道，并針

對(duì)并發(fā)癥給予相應(yīng)藥物及補(bǔ)液護(hù)理。

（2）健康宣教：患者因疼痛、懼怕手術(shù)等常出現(xiàn)緊張、焦慮等不良心理，影響

手術(shù)的依從性及療效。以此術(shù)前及術(shù)后需就手術(shù)的操作、療效、注意事項(xiàng)及療效等

相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行健康宣教。

（3）心理護(hù)理：針對(duì)患者不良心理予以相應(yīng)的心理護(hù)理，使患者自愿接受治療，

消除不良心理，從而確保手術(shù)的療效及依從性。

（4）出院指導(dǎo)：就飲食、工作、活動(dòng)、疾病預(yù)防、妊娠等內(nèi)容進(jìn)行指導(dǎo)。尤其

是再次妊娠指導(dǎo)尤為重要。因異位妊娠病史的患者，再次異位妊娠的可能性增加，

再次妊娠前需通過(guò)B超檢查對(duì)子宮的恢復(fù)程度進(jìn)行評(píng)估，恢復(fù)良好后方可進(jìn)行妊娠，

防止子宮破裂的并發(fā)癥的發(fā)生；懷孕前對(duì)輸卵管通暢度進(jìn)行檢查，以減少再次異位

妊娠的發(fā)生率。以提高患者再次妊娠的安全性。

綜合所述，在異位妊娠護(hù)理過(guò)程中應(yīng)針對(duì)患者具體情況，做好健康宣教、心理護(hù)

理及常規(guī)護(hù)理，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)堅(jiān)持“以患者為中心”，采用規(guī)范的語(yǔ)言及肢體語(yǔ)言，

熟練的操作，按要求完成護(hù)理操作。從而確保手術(shù)療效，提高護(hù)理的依從性。由此，

證實(shí)護(hù)理操作具有重要的價(jià)值。