中國中醫(yī)藥咨訊　

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２０１０年１２月中　第２卷第３５期　

Ｄｅｃｅｍｂｅｒ?。玻埃保啊。郑铮保病。危铮常怠?/p>

９８?　

Ｊｏｕｒｎａｌ?。铮妗。茫瑁椋睿帷。裕颍幔洌椋簦椋铮睿幔臁。茫瑁椋睿澹螅濉。停澹洌椋悖椋睿濉。桑睿妫铮颍恚幔簦椋铮睢?/p>

兒童重癥支原體肺炎的臨床特點與治療分析　

郁穎伶　

（江蘇省海門市人民醫(yī)院兒科，江蘇海門，２２６１００）　

【摘要】　文章分析兒童重癥支原體肺炎的臨床特點與治療經過，提高臨床醫(yī)生對重癥支原體肺炎的認識與治療水平。通過收　

集２００９年１月￣２０１０年６月在江蘇省海門市人民醫(yī)院兒科住院的重癥支原體肺炎的病例３０例?；仡櫺苑治銎渑R床特點、治療經過與　

轉歸。本文重癥支原體肺炎以發(fā)熱、咳嗽為主要臨床表現(xiàn)，有７６．６％出現(xiàn)肺外并發(fā)癥，經聯(lián)合抗感染，激素，丙球等治療，效果良好。免疫　

炎癥反應，并發(fā)癥、混合感染等是重癥支原體肺炎的發(fā)病機理，采用聯(lián)合抗感染及糖皮質激素或丙種球蛋白抗炎治療是治療的關鍵?！?/p>

【關鍵詞】　兒童；支原體肺炎；重癥；治療　

肺炎支原體是引起ｄ，ＪＬ急性呼吸道感染，尤其是肺炎的主　

要病原體之一，在小兒呼吸道感染中占１０％～２０％，流行年份達　

３０％Ｉ”，臨床表現(xiàn)輕重不一，并可累及多個器官。本文分析我院兒　

常，細菌培養(yǎng)和涂片檢查均為陰性。全部病例進行痰培養(yǎng)，陽性　

率為１１例（３６．６％）為陽性，其中肺炎鏈球菌７例，２例為流感嗜　

血桿菌，１例為大腸埃希桿菌，１例為卡他莫拉氏菌?！?/p>

１．５影像學檢查　科２００９年１月一２０１０年６月收治的３Ｏ例重癥支原體肺炎的診　

斷和治療，現(xiàn)報告如下?！⌒仄簡蝹却笃瑺罱櫽埃保估渲泻喜⑿厍环e液５例，肺　

不張４例，雙側大片狀浸潤影８例，其中合并胸腔積液３例，肺　

不張２例，肺門周圍炎癥３例。ｌ１例行胸部ＣＴ檢查，均支持肺　

部炎癥實變及胸腔積液、肺不張診斷。胸部彩超檢查：提示不同　

程度的胸腔積液?！?/p>

１．６治療與轉歸　

１資料與方法　

１．１一般資料　

ｄｘＪＬ重癥支原體肺炎目前沒有統(tǒng)一的的診斷標準，本文３０　

例ｄ，ＪＬ重癥支原體肺炎的診斷標準：１，臨床表現(xiàn)：發(fā)熱伴咳嗽ｌ　

周發(fā)上，病情重或出現(xiàn)嚴重肺外并發(fā)癥，２，符合ＯＬ科學》第７版　

制定的ｄ，ＪＬ重癥肺炎的診斷標準【１１。３，有全身炎癥反應綜合征表　

現(xiàn)。４，單用大環(huán)內酯類抗生素治療１周無反應，或病程超過６周　

人院后根據病情給予吸氧、降溫、強心、平喘、鎮(zhèn)咳、營養(yǎng)心　

肌、保肝、降顱壓等綜合治療，所有患兒均予靜脈點滴阿奇霉素　

或紅霉素聯(lián)合第三代頭孢菌素抗感染，大環(huán)內酯類療程為３周　

仍遷徙不愈的。其中，男１８例，女１２例。年齡～３歲３例（１０％），　

７歲１３例（４３．３％），＞７歲１４例（４６．７％），以起病后５～１４天入　

院，住院時間為ｌ０—２５天?！?/p>

～左右，部分病例口服利福平，同時給予甲基強的松龍抗炎治療，　

部分給予靜脈丙種球蛋白。轉歸：熱退天數(shù)７．４５±２．６天，肺部體　

征消失１２．３±２．９天，神經系統(tǒng)癥狀經抗炎及對癥治療后改善，　

無腦炎發(fā)生，消化系統(tǒng)癥狀經抗炎補液維持水電解質平衡后迅　

１．２臨床表現(xiàn)　

３０例皆為急性起病，發(fā)病至住院平均時間為６天。均有不同　

程度的咳嗽及發(fā)熱，咳嗽多呈頑固性痙攣性，痰液不多，體溫　

３８?。矗啊?，其中體溫＞３９￣Ｃ２７例，呼吸急促２５例，呼吸困難２例，　

胸痛３例，頭痛嘔吐１例，胸悶心悸４例，起病初期肺部體癥不　

明顯，后逐漸出現(xiàn)濕性噦音１２例，干噦音５例，呼吸音減弱１６例?！?/p>

１．３并發(fā)癥及肺外合并癥　

３０例中有２３例（７６．６％）有不同程度的并發(fā)癥。胸腔積液８　

例，肺不張６例，閉塞性毛細支氣管炎１例。心肌受損：７例，心肌　

酶譜ＣＫ－ＭＢ增高，心電圖顯示竇性心動過速，ｓＴ—Ｔ改變；出現(xiàn)　

消化系統(tǒng)癥狀７例：表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉、肝脾腫大，肝功能損害?！?/p>

泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)３例：鏡下血尿２，蛋白尿１例。血液系統(tǒng)異常表現(xiàn)　

６例，貧血２例，血小板減少陛紫癜１例，粒細胞減少３例。神經　

速好轉；胸腔積液患兒經胸腔穿刺２－４次后治愈：心肌損害，肝　

功能損害用藥１周后無恢復正常；胸片炎癥吸收相對較慢，平均　

２￣４周吸收?！?/p>

２討論　

目前支原體培養(yǎng)分離是診斷的金標準，但技術要求高、耗時　

長，無早期診斷價值。血清特異性抗體測定是目前臨床診斷ＭＰ　

感染的最常用的實驗室證據ｆ２Ｉ。ＭＰ感染３天后，血清ＭＰ－ＩｇＭ即　

可升高，持續(xù)時間２周以后大多數(shù)（７６．５％）消失　。但，部分患兒　

在病程１周時血清ＭＰ—ＩｇＭ仍為陰性，在８－１１天時方呈陽性結　

果，本文有４例患兒兩次查ＭＰ－ＩｇＭ均為陰性，因Ｉ臨床高度懷疑　

ＭＰ感染，故反復檢測，至病程１０天１；２　１－ＭＰ—ｋＭ方為陽性改變。　

重癥ＭＰ肺炎的臨床特點是：多呈持續(xù)稽留高熱，熱程多　

＞１０天，咳嗽以刺激性痙攣性為主，而且由于肺部實變、不張以及　

胸腔積液的原因，患兒可出現(xiàn)呼吸急促、呼吸困難、患側呼吸音　

系統(tǒng)表現(xiàn)４例，出現(xiàn)頭痛、嘔吐、嗜睡、驚厥等。皮膚、淋巴結損　

害：皮疹３例，全身淺表淋巴結腫大２例。２３例中２個臟器受損　

６例，３個臟器受損５例，３個以上臟器受損４例。　

１．４實驗室檢查　

減弱，外周血象白細胞正?；蛏愿?，合并細菌感染者中性細胞增　

高血沉增快，ＣＲＰ陽性。影像學檢查以肺實質浸潤為主，呈多種　

３Ｏ例患兒均通過ＥＬＩＳＡ法檢測血清中的ＭＰ—ＩｇＭ均為陽　

性，但有４例患兒初次檢查陰性，至病程１０天以上復查轉為陽　

性。８例胸腔積液中７例行胸腔穿刺取積液檢測ＭＰ－ＩｇＭ均為陽　

性．血常規(guī)：２例有輕中度貧血，１例血小板減少，１?。怖准殹?/p>

胞增高，３例白細胞減少。血沉：２?。咐胁煌潭鹊脑隹?，　

１?。浮浮。丁。恚恚荩琛＃茫遥校涸龈撸玻怖?。肝功能檢查：７例出現(xiàn)血清丙　

氨酸轉氨酶升高，升高者查病毒性肝炎指標均為陰性。心肌酶　

譜：７例增高。心電圖示竇性心動過速，ｓＴ—Ｔ改變。１例行腰椎穿　

刺腦脊液檢查，示壓力增高，但蛋白、糖、氯化物擴細胞數(shù)均正　

多樣改變，或肺門淋巴結腫大，或實質與間質混合性病變，約　

２０％病例伴有胸腔積液。本病以伴發(fā)肺外并發(fā)癥為臨床特點，可　

伴有多臟器多系統(tǒng)功能損害，其機理與支原體同的心、肺、　

腦、腎等組織存在部分共同抗原有關，可使機體在ＭＰ感染后產　

生相應組織的自身抗體，形成免疫復合物，導致多系統(tǒng)功能的損　

害，引起多種肺外并發(fā)癥Ｍ１。本文合并肺外并發(fā)癥２３例（７６．６％）?！?/p>

除了免疫學參與發(fā)病機制外，混合感染已成為近期ＭＰ重癥感染　

的特點之一，兒童社區(qū)獲得性肺炎的混合感染率為８％～４Ｏ％御，　

（下轉第１０１頁）　

２０１０年ｌ２月中　第２卷第３５期　

Ｄｅｃｅｍｂｅｒ?。玻埃保啊?/p>

中國中醫(yī)藥咨訊　

Ｊｏｕｒｎａｌ?。铮妗。茫瑁椋睿帷。裕颍幔洌椋簦椋铮睿幔臁。茫瑁椋睿澹螅濉。停澹洌椋悖椋睿濉。桑睿妫铮颍恚幔簦椋铮睢。保埃?　

ＶＯ１．２?。危铮常怠?/p>

引導組織再生治療脫位再植年輕恒前牙　

曹亞芬　

（江蘇省常州市口腔醫(yī)院修復科，江蘇

【摘

常州，２１３２００）　

要】　目的：探討引導性組織再生術應用于脫位年輕恒牙再植術對患牙愈合和永久保存的影響。方法：４８例８６顆外傷脫位　

之年輕恒前牙隨機分成實驗組和對照組，實驗組在再植術中進行ＧＴＲ治療，對照組作為對照。術后追蹤觀察療效并對與愈合有關的臨　

床指標進行檢查。結果：實驗組牙周膜愈合（活髓保留）４５牙（６９．２３％），３年成功率１００％，均與對照組有明顯的差異（Ｐ＜Ｏ．０５）。術后１　

月內對牙周探診深度和附著喪失進行探測，發(fā)現(xiàn)實驗組減少的速度和數(shù)量均較對照組有顯著性差異（Ｐ＜０．０１）。結論：ＧＴＲ用于年輕恒　

牙脫位再植術，有助于患牙愈合，提高再植術的成功率?！?/p>

【關鍵詞】　年輕恒牙；牙脫位；牙再植術；引導性組織再生術（ＧＴＲ）　

引導性組織再生術是當前國際研究熱點，已廣泛應用于牙　

周病的治療和牙種植術　。使用生物膜技術，引導具有形成新附　

著能力的牙周膜細胞在愈合過程中沿根面生長，從而獲得牙周　

支持組織再生性愈合　。我們使用不全膠原膜在年輕恒前牙再　

漱１月。牙弓夾板ｌ～２月內拆除?！?/p>

１．５臨床指標檢查和療效追蹤：術后５ｄ、ｌＯｄ、１５ｄ、３０ｄ復診，以　

Ｗｉｌｌｉａｍｓ探針記錄牙周探診深度（ｐｒｏｂｉｎｇ?。洌澹穑簦瑁校模?、自再植牙近　

遠中唇舌側探入的深度及附著喪失（ａａａｃｈｍｅｎｔ　ｌｏｓｓ，ＡＬ）、牙周袋　

深度＋齦沿至釉牙骨質界的距離，觀察兩組ＰＤ、ＡＬ減少的速度　

和數(shù)量。拆除牙弓夾板時拍ｘ片檢查再植牙愈合情況，其中牙周　

植術中行ＧＴＲ治療，發(fā)現(xiàn)ＧＴＲ可以促進再植牙牙周支持組織愈　

合，提高年輕恒牙再植后活髓保留（牙周膜愈合）的比率，是使再　

植牙較長時問甚至永久保留的一種有效措施?！∧び虾凸切杂蠟橛行в?；對所有牙齒進行３—５年跟蹤觀　

察，了解患牙保存情況?！。辈牧吓c方法　

１．１材料：不全膠原膜。　

１．２病例選擇：患兒因不同原因造成前牙脫落，必須符合下列所　

２結果　

２．１臨床指標檢查結果見表１。術后５ｄ、１０ｄ、１５ｄ、３０ｄ復診檢查　

兩組多數(shù)病例的ＰＤ、ＡＬ均隨時間延長而減少，但實驗組減少速　有條件：①脫位牙牙根未發(fā)育完全（年輕恒牙），且無牙折牙裂；　

②離體時間在干燥環(huán)境中不超過２ｈ，在潮濕中環(huán)境中不超過　

６ｈ，特殊介質中如患兒自身唾液、冷凍牛奶中可以控制在１２ｈ以　

度和數(shù)量與對照組有著非常顯著的差異（Ｐ＜０．Ｏ１）?！?/p>

２．２兩組治療結果追蹤見表２。由表２中可以看出，愈合情況實　

驗組牙周膜愈合（活髓保留，６９．２３％）、有效愈合（１００％）均比對　

照組的３８．７１％、７９．０３％有較為顯著的差異（Ｐ＜０．０５）；３年、５年　

患牙保存率實驗組亦明顯高于照組（Ｐ＜０．０５）?！?/p>

內；③同一患者脫位牙不超過４顆牙齒，僅涉及上頜或下頜；④　

不伴有嚴重口腔頜面部外傷、齒槽骨折裂和余牙Ⅱ度以上松動；　

⑤無口頜系統(tǒng)發(fā)育缺陷。本組共有６８例１２７顆牙人選，男４６　

例、女２２例；年齡８一ｌ４歲，平均１０．３歲。損傷原因：摔傷３８例，　

跌落傷１４例，斗歐打傷１０例，其它如車禍傷等６例；牙位分布：　

上切牙９２顆，上尖牙４顆，下切牙３１顆?！?/p>

１．３分組：隨機將患兒分成實驗組和對照組各３４例，兩組間年　

３討論　

年輕恒牙脫位后再植成功率相對較高，一方面與年輕恒牙　

根管粗大，牙髓組織血運豐富，防御外來刺激及修復能力均較強　

齡、性別、受傷情況、脫位牙分布、離體時間及體外保存條件等通　

過均衡檢驗，證實無差異，具有可比性。　

１．４治療方法：脫位牙用０．９％生理鹽水輕輕洗凈，再浸入　

０．０５ｇ／Ｌ強力霉素溶液５ｍｉｎ后植人經清洗、消毒處理的原牙槽　

有關；另一方面目前兒童大多數(shù)為獨生子女，再加上人們對前牙　

的要求不斷提高，受傷后多能及時就診，為牙再植提供了較好的　

條件。盡管如此，年輕恒牙再植術仍然不能達到滿意程度。許多　

牙齒再植后發(fā)生牙周萎縮、牙髓壞死、牙根吸收或無效愈合，最　

終導致或早或晚失牙。本研究采用ＧＴＲ治療６５顆再植年輕恒　

牙，術后探診深度和附著喪失的減少速度與數(shù)量在１月內均明　

窩。實驗組切開牙齦頭，翻開齦瓣，用不全膠原膜覆蓋于再植　

牙牙槽窩外表面，將粘骨膜、牙齦頭拉攏縫合；對照組不進行　

此步驟。最后牙弓夾板鋼絲結扎固定，術后所有患兒均給予替硝　

顯優(yōu)于對照組，說明ＧＴＲ應用于再植術獲得了很好的臨床療效，　

并對再植牙遠期保存有突破性的提高。　

唑片０．５ｇ，阿莫仙２５０ｍｇ口服ｔｉｄ，維持１周；Ｏ．１２％洗必泰液含　

孛?奪?寺?奪?奪?奪?奪?　?　?專－奪?奪?｛　?奪?奪?｛　?幸?奪?奪?奪?　?奪?奪?孛?÷?奪?寺?　?寺?奪?奪?　?奪?奪?爭?孛?牛?奪?孛?÷?寺?奪?奪?　?　?寺．?　?孛?　

（上接第９８頁）　

本文合并細菌感染率為３６．６％，故治療重癥ＭＰ肺炎，常需要合　

并應用三代頭孢菌素?！?/p>

大環(huán)內酯類是小兒ＭＰ肺炎的首選抗生素，不僅具有抗支原　

體等微生物作用，在疾病的恢復過程中，還參與機體的免疫調節(jié)　

而發(fā)揮更強的治療ＭＰ肺炎的臨床效能ｌ６Ｉ。ＭＰ可以侵入血循環(huán)，　

支原體血癥客觀存在。對這部分患兒紅霉素療效優(yōu)于阿奇霉素，　

前者有效血濃度明顯高于后者Ｉ　Ｉ，用藥時兼顧肺炎支原體敏感藥　

物的血藥濃度與細胞內藥物濃度的平衡問題，采用相對血藥濃　

度較高的紅霉素與阿奇霉素的序貫療法，即先靜脈滴注紅霉素　

１０天左右，然后再用阿奇霉素。近年來聯(lián)合利福平治療重癥ＭＰ　

肺炎臨床上逐漸增多　，因其與大環(huán)內酯類抗生素作用在蛋白質　

合成的不同階段，對ＭＰ有著協(xié)同作用。治療重癥ＭＰ肺炎時，及　

時、早期、短程應用腎上腺皮質激素是必要的，對阻止免疫炎癥　

反應的發(fā)展、減輕感染中毒癥狀、預防和控制支氣管哮喘各其他　

并發(fā)癥具有重大意義。激素應用指征：（１）急性期病情嚴重的ＭＰ　

肺炎；（２）肺部病變遷延面出現(xiàn)肺不張、肺間質纖維化、支氣管擴　

張、肺外并發(fā)癥者　。嚴重病例在應用激素的同時加用丙種球蛋　

白以進一步起到免疫支持治療的作用１８１。　

總之，并發(fā)癥、混合混合、感染免疫炎癥反應等是重癥ＭＰ肺炎的　

發(fā)病機理，采用聯(lián)合抗感染及糖皮質激素或丙種球蛋白是治療　

的關鍵?！?/p>

作者簡介：郁穎伶（１９６７一）。江蘇省海門市人民醫(yī)院兒科，１９９０年畢業(yè)　

于徐州醫(yī)學院醫(yī)學系。從事兒內科Ｉ臨床工作，主要專業(yè)方向：小兒呼吸?！?/p>

小兒神經?！?/p>