中國藥物與臨床２０１１年２月第１１卷第２期Ｃｈｉｎｅｓｅ?。遥澹恚澹洌椋澹螅Γ茫欤椋睿椋悖?，Ｆｅｂｒｕａｒｙ?。玻埃保?，Ｖｏ１．１１，Ｎｏ．２　?１９９?　

兒童重癥支原體肺炎４５例診治分析　

杜子和賈云霞　

支原體肺炎是由腫炎支原體（ＭＰ）引起的肺實(shí)質(zhì)和（或）　

肺間質(zhì)部位的急性感染，是學(xué)齡兒童和青年常見的一種肺　

炎，近年來嬰幼兒患病也不少見，臨床以發(fā)熱，頑固性劇烈咳　

嗽，肺部體征少，而胸部Ｘ線檢查病變重為特征。重癥支原體　

肺炎在一般支原體肺炎基礎(chǔ)上可有壞死性肺炎表現(xiàn)、肺大葉　

實(shí)變伴中至大量胸腔積液、影響呼吸功能或合并其他系統(tǒng)功　

能障礙，合并全身炎癥反應(yīng)綜合征及對(duì)單一大環(huán)內(nèi)酯類抗生　

素治療不佳等表現(xiàn)…?，F(xiàn)將２００５年１月至２０１０年６月我科　

收治的４５例重癥支原體肺炎患兒的臨床特征及診療報(bào)道如　

下?！?/p>

１資料與方法　

１．１一般資料：２００５年１月至２０１０年６月住院并確診支原　

體腫炎患兒１８３例，其中４５例重癥病例有不同程度的肺內(nèi)、　

外癥狀及并發(fā)癥。４５例中男２８例，女１７例；年齡２～１４歲，平　

均６．７歲：病程１周至２個(gè)月．平均２１．２?。洌黄鸩≈辆驮\時(shí)間　

平均為５．１?。洌阂园l(fā)熱、咳嗽為主癥，體溫達(dá)３８～４０　ｑＣ，發(fā)熱時(shí)　

問５－９?。?。咳嗽劇烈，為陣發(fā)性干咳或伴有少量黏痰、胸痛等。　

４５例中并發(fā)胸腔積液３２例，肺不張１８例，腦炎１１例，心肌　

損害１２例，肝功能異常５例，泌尿系統(tǒng)損害４例?！?/p>

１．２實(shí)驗(yàn)室檢查：本組患者采用顆粒凝集法檢測(cè)血ＭＰ—ＩｇＭ　

１：１６０為確診近期有支原體感染，另有部分患兒第１次血清　

ＭＰ—ＩｇＭ　１：８０，隨訪檢測(cè)時(shí)均呈４倍滴度升高，證實(shí)２份血清　

血清ＭＰ－ＩｇＭ測(cè)定的診斷意義。重癥病例靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)　

均有明顯升高（白細(xì)胞＞１５￣１０９／Ｌ），紅細(xì)胞沉降率（ＥＳＲ）明顯　

增快（５０～１３０?。恚恚欤瑁骄鶠椋罚贰。恚恚欤瑁?，Ｃ反應(yīng)蛋白（ＣＲＰ）　

明顯增高（平均為６９　ｍｇ／Ｌ）　

１．３胸部ｘ線片：ｘ線片表現(xiàn)多種多樣。大部分表現(xiàn)為大片　

狀陰影，但不占據(jù)整個(gè)肺葉，節(jié)段性病變?yōu)橹?。多表現(xiàn)為單側(cè)　

病變，大多數(shù)在下葉。多數(shù)呈不整齊云霧狀浸潤，從肺門向外　

延至肺野．尤以兩肺下葉為常見，少數(shù)為大葉性實(shí)變影可見　

肺不張。有的呈雙側(cè)彌漫性網(wǎng)狀或結(jié)節(jié)樣浸潤陰影或問質(zhì)性　

肺炎表現(xiàn)，而不伴有肺段或肺葉實(shí)變。體征輕微而胸部ｘ片　

改變顯著，是本病特征之一。其中３２例合并胸腔積液、胸膜　

炎和肺不張。其中有１４例還行胸部ＣＴ檢查?！?/p>

２結(jié)　果　

２．１治療經(jīng)過：予以綜合治療．包括抗感染、吸氧、鎮(zhèn)靜、平喘　

和化痰治療?？股赝ǔ?yīng)用頭孢哌酮舒巴坦與大環(huán)內(nèi)酯類　

聯(lián)合用藥，大環(huán)內(nèi)酯類藥的治療方法：連續(xù)靜脈滴注阿奇霉　

素（８～１０?。恚?ｋｇ　?ｄ－Ｉ），每日１次，連用５～７?。浜罂蓳Q用紅霉素　

作者單位：０３６８００山西省朔州市平魯區(qū)人民醫(yī)院兒科（杜子和）；　

山西省人民醫(yī)院兒科（賈云霞）　

５～７?。洌鶕?jù)病情必要時(shí)再繼續(xù)靜脈滴注阿奇霉素３—５?。洌?dāng)　

癥狀體征明顯好轉(zhuǎn)后序貫為Ｅｌ服阿奇霉素１０?。恚?ｋｇ　?ｄ，每　

日１次，連用３?。?，停藥４?。?，口服２￣３周，需檢測(cè)肝功能。應(yīng)用　

大環(huán)內(nèi)酯類藥物如治療不徹底，病情易復(fù)發(fā)，甚至可從患者　

呼吸道分泌物中分離ＭＰ達(dá)數(shù)月之久。近年日本采用白霉素　

治療本病效果較好，該藥無明顯不良反應(yīng)，口服量為２０～４０　

ｍｇ?ｋｇ　?ｄ，分４次服用；靜脈滴注量為１Ｏ～２０?。?ｋｇ　?ｄ～。對(duì)　

于高熱不退、呼吸困難、肺部影像學(xué)病變嚴(yán)重者可應(yīng)用甲潑　

尼龍（１～２?。恚纾耄纾?，一般不超過５　ｄ，必要時(shí)沖擊療法（１５～２０　

ｍｇ／ｋｇ），可控制患兒體溫，減輕氣管痙攣，大劑量使用要防治　

其不良反應(yīng)?！?/p>

２．２肺外并發(fā)癥的治療：目前認(rèn)為并發(fā)癥的發(fā)生與免疫機(jī)制　

有關(guān)，除積極治療肺炎，控制支原體感染外，可根據(jù)病情使用　

激素、免疫球蛋白、血漿等支持療法。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀隨降溫、　

降顱壓、鎮(zhèn)靜、抗炎等治療而改善，心臟癥狀給予休息、果糖　

能量合劑等治療，同時(shí)誘發(fā)哮喘者經(jīng)吸入布地奈德、沙丁胺　

醇、異丙托溴胺后緩解，２周后復(fù)查心肌酶正常。胸腔積液經(jīng)　

阿奇霉素抗感染同時(shí)予早期、短期靜脈滴注激素，以促進(jìn)積　

液的吸收。　

３討　論　

ＭＰ是兒童社區(qū)獲得性肺炎的重要病原，其發(fā)病率國內(nèi)資　

料統(tǒng)計(jì)其為１０％一２０％，文獻(xiàn)『２］報(bào)道更高，多見于學(xué)齡期和青　

少年，近年有報(bào)道５歲下兒童感染并不少見，并且重癥支原　

體肺炎漸多見，起病急，咳嗽重，病情進(jìn)展快，較早出現(xiàn)發(fā)熱　

及感染中毒癥狀，喘息缺氧及呼吸困難明顯，多合并肺外病　

變，耐藥病例逐漸增多，這些問題均給臨床上的診斷治療帶　

來困難，也給患者身心造成很大傷害?！?/p>

本研究從近５年患支原體肺炎患兒中，收集４５例重癥　

病例，均表現(xiàn)為高熱、頑固性劇烈咳嗽，肺部體征少，均有肺　

外并發(fā)癥?！?/p>

支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為有以下方面：①呼吸道　

上皮細(xì)胞吸附細(xì)胞毒作用．ＭＰ經(jīng)口腔吸入呼吸道后逃避黏　

膜纖毛的清除及吞噬作用，同時(shí)吸取自身所需要的營養(yǎng)，釋　

放過氧化氫等有害物質(zhì)，造成黏膜上皮及纖毛的破壞，這是　

ＭＰ的主要致病方式。②免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制：抗體累積學(xué)說認(rèn)為　

感染ＭＰ后體內(nèi)先產(chǎn)生ＩｇＭ，后產(chǎn)生ＩｇＧ、ｓｌｇＡ，因反復(fù)　

ＭＰ感染致抗體效價(jià)逐漸增高，出現(xiàn)臨床癥狀；自身抗體學(xué)說　

認(rèn)為ＭＰ抗原與心、肺、腎、腦、肝、平滑肌等存在著部分　

共同抗原，感染后可產(chǎn)生相應(yīng)的自身抗體，形成免疫復(fù)合物，　

引起肺及肺外多臟器損傷。有研究表明支原體肺炎急性期和　

恢復(fù)期血清ＩｇＧ、ＩｇＭ含量明顯高于健康對(duì)照組，患兒熱程長、　

?２００?　中國藥物與『臨床２０１１年２月第１１卷第２期Ｃｈｉｎｅｓｅ　Ｒｅｍｅｄｉｅｓ＆Ｃｌｉｎｉｃｓ，Ｆｅｂｒｕａｒｙ　２０１０，Ｖｏ１．１ｌ，?。铮?/p>

病情重，肺部實(shí)變重，有多系統(tǒng)肺外并發(fā)癥者上述體液免疫　發(fā)展迅速且嚴(yán)重和（或）肺部病變遷延，出現(xiàn)肺不張、肺間質(zhì)　

活性指標(biāo)增高明顯且恢復(fù)期呈持續(xù)高水平。提示體液免疫活　

性在支原體肺炎發(fā)病中起重要作用。另外還有炎性介質(zhì)學(xué)說　

認(rèn)為在ＭＰ感染者腫瘤壞死因子（ＴＮＦ）一儀、白細(xì)胞介素（ＩＬ）一６　

纖維化或嚴(yán)重肺外并發(fā)癥者可應(yīng)用，氫化可的松每次５～１０　

ｍｓ／ｋｓ靜脈滴注；或甲潑尼龍１－２　ｍｇ?ｋｇ　?ｄ～，特別嚴(yán)重時(shí)可　

沖擊治療，一般療程３－５?。洹。拧?，可降低機(jī)體的免疫反應(yīng)，減少并　

等多種炎性介質(zhì)比健康者高，導(dǎo)致肺及肺外多系統(tǒng)免疫損　

傷?！?/p>

發(fā)癥的發(fā)生。合并肺部慢性炎性細(xì)胞浸潤，平滑肌增生引起　

的閉塞性支氣管炎或?qū)е戮植糠尾粡埡头谓欉w延不愈者　

可口服潑尼松（１～２　ｍｇ?ｋｇ　?ｄ－１）３－４周。②應(yīng)用大劑量丙種球　

蛋白，大劑量丙種球蛋白中有豐富的ＩｇＧ型抗體，能直接中和　

ＴＮＦ一０【、ＩＬ一６等炎癥因子，并能封閉效應(yīng)細(xì)胞Ｆｃ受體，阻斷　

抗原一抗體反應(yīng)，減少炎性因子釋放，在重癥ＭＰ肺炎患兒中　

應(yīng)用有減輕病情，阻斷疾病進(jìn)展的作用。每次劑量為４００　ｍｅ，／　

ＭＰ肺炎時(shí)直接侵害與免疫損傷兩者兼有，其損害的嚴(yán)　

重程度及作用時(shí)間目前尚不清楚?！?/p>

重癥支原體肺炎往往臨床癥狀重，表現(xiàn)為高熱、頑固性　

咳嗽，胸部Ｘ線片示肺葉大片實(shí)變，多并胸腔積液，嚴(yán)重者可　

發(fā)生肺壞死．遺留肺不張，胸部Ｘ線片示雙肺間質(zhì)性改變可　

發(fā)生肺損傷、呼吸窘迫，個(gè)別患兒肺炎后發(fā)生問質(zhì)性肺炎，甚　

至肺纖維化…。對(duì)重癥ＭＰ肺炎目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)　

ｋｇ，連用３－５?。洹＂劭股芈?lián)合應(yīng)用：ＭＰ對(duì)影響ＤＮＡ、ＲＮＡ或　

蛋白合成或細(xì)胞膜完整性的抗生素（利福平、米諾環(huán)素）均敏　

感，對(duì)單用阿奇霉素治療效果不好時(shí)可考慮聯(lián)合應(yīng)用。合并?。停蟹窝壮霈F(xiàn)下述表現(xiàn)時(shí)需考慮為重癥：①起病急，癥狀重，　

體溫３９℃以上，單用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素治療１周不佳，仍持　

續(xù)高熱；②合并全身炎癥綜合征，影響呼吸功能或其他臟器　

功能：③胸部ｘ線檢查提示肺大葉實(shí)變或壞死性肺炎改變，　

和（或）伴中至大量胸腔積液；④出現(xiàn)腦炎、心肌炎等嚴(yán)重肺　

細(xì)菌感染時(shí)根據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果、藥敏結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素　

治療。④其他：胸部ｘ線有大葉實(shí)變或肺不張患兒，主張?jiān)缙凇?/p>

體位引流或纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療，可促進(jìn)炎癥吸收，　

加速肺復(fù)張，減少肺不張、支氣管擴(kuò)張及閉塞性支氣管炎等　

嚴(yán)重并發(fā)癥?！?/p>

參考文獻(xiàn)　

１］趙順英，馬云，張桂芳，等．兒童重癥支原體肺炎１１例臨床分析．　

中國實(shí)用兒科雜志，２００３，１８（７）：４１４～４１６．　

［２］Ｐｆｉｎｃｉｐｉ?。危牛螅穑铮螅椋簦铩。樱停悖铮穑欤幔螅恚帷。穑睿澹酰恚铮睿椋幔濉。悖幔酰螅濉。欤铮鳎澹颉。颍澹蟆?/p>

ｐｉｒａｔｏｒｙ?。簦颍幔悖簟。洌椋螅澹幔螅濉。椋睢。穑幔澹洌椋幔簦妫椋恪。穑幔簦椋澹睿簦螅茫酰颍颉。希穑椋睢。桑睿妫澹悖簟。模椋?，　

外并發(fā)癥：⑤實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞明顯增高，中性?！?/p>

細(xì)胞可升高，有時(shí)可見嗜酸性粒細(xì)胞增多：ＥＳＲ明顯增快；　

ＣＲＰ在重癥支原體感染時(shí)常明顯升高；⑥病程超過６周肺部　

病變遷延不愈或合并閉塞性細(xì)支氣管炎。按照上述診斷項(xiàng)目　

結(jié)合本組患者的臨床資料及輔助檢查均可診斷為重癥文原　

體肺炎?！?/p>

根據(jù)上述闡明的觀點(diǎn)，重癥支原體肺炎單用大環(huán)內(nèi)酯類　

２００２．１５：１３－２１．　

藥物治療不佳．并且從支原體肺炎的發(fā)病機(jī)制來看重癥支原　

體肺炎的治療：①應(yīng)用激素：ＭＰ感染時(shí)組織損傷包括直接侵　

害、免疫和炎性介質(zhì)等，炎性介質(zhì)釋放，體液免疫降低，細(xì)胞　

免疫升高。腎上腺皮質(zhì)激素可阻斷免疫學(xué)發(fā)病機(jī)制，對(duì)病情　

［３］Ｌｅｅ?。耍伲蹋澹濉。龋樱龋铮睿纭。?，ｅｔ?。幔保遥铮欤濉。铮妗。穑颍澹洌睿椋螅铮欤铮睿濉。簦颍澹幔簦恚澹睿簟。椋睢?/p>

ｓｅｖｅｒｅ?。停悖铮穑欤幔螅恚帷。穑睿澹酰恚铮睿椋帷。椋睢。悖瑁椋欤洌颍澹睿校澹洌欤幔颉。校酰欤恚铮睿?，　

２００６，４１（３）：２６３—２６８．　

（收稿日期：２０１０—１０—０８）　

后入路釘棒系統(tǒng)與椎間融合器治療腰椎不穩(wěn)癥　

馮久成姜榮權(quán)張玉平　

腰椎不穩(wěn)是指在正常生理負(fù)荷下腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段超過正　

常限制范圍并表現(xiàn)出異常反應(yīng)。脊柱的穩(wěn)定性是指功能單位　

盤突出１３例。退行性Ｌ４?。啥然摚怖蹋怠。啥然摚崩Ｋ?/p>

有病例術(shù)前均行腰椎正側(cè)位、過伸過屈側(cè)位ｘ線片檢查。以　

及ＣＴ、磁共振成像（ＭＲＩ）檢查，診斷參考標(biāo)準(zhǔn)以過伸、過屈腰　

椎側(cè)位ｘ線片及臨床癥狀為主要的診斷依據(jù)：椎體滑移超過　

４?。恚恚蜃刁w后緣角度大于１５。認(rèn)為有診斷意義＿ｌ＿。　

１．２手術(shù)方法：２５例患者均采用氣管插管全身麻醉，俯臥位，　

常規(guī)ｃ型臂ｘ線透視定位．以不穩(wěn)椎節(jié)為中心的后正中切口　

在生理負(fù)荷下不產(chǎn)生異常形變或過度活動(dòng)。腰椎不穩(wěn)的常見　

原因有外傷性、退變性、峽部性、醫(yī)源性及破壞性。本研究重　

點(diǎn)對(duì)退變性腰椎不穩(wěn)癥的治療進(jìn)行探討?！?/p>

１資料與方法　

１．１一般資料：本組２５例患者，男性１１例。女性１４例．年齡　

４５～７５歲，平均５１歲。病程６個(gè)月至ｌ０年，平均３８?jìng)€(gè)月。單　

純腰痛６例，單純下肢痛３例，腰椎管狹窄２１例，腰椎間盤　

突出ｌ７例（?。怖?，Ｉ?。独　?。９例）。椎管狹窄合并椎問　

作者單位：０３００５３太原，西山煤電集團(tuán)公司職工總醫(yī)院骨科　

人路，剝離兩側(cè)棘旁肌達(dá)關(guān)節(jié)突４＇１－￣《，在不穩(wěn)間隙上、下椎的　

椎弓根打入４枚定位針。ｘ線透視觀察定位針位置并進(jìn)行調(diào)　

整，擰人４枚椎弓根螺釘。根據(jù)神經(jīng)受壓情況，椎板切除減壓　

且保留關(guān)節(jié)突，狹窄神經(jīng)根管潛行擴(kuò)大．摘除退變突出之椎