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        長治兒童入園預(yù)防接種情況審核報告單
        
			
        
				2022-04-17 12:02:33
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			  來源：[db:來源]
			
        
		
        
				
		
        
			
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        2022年4月17日發(fā)(作者：睪丸腫瘤)
        附件3
        預(yù)防接種情況審核報告單
        兒童姓名性別出生日期年月日接種證號：
        家長姓名住址：
        經(jīng)審核預(yù)防接種記錄，在“①全程接種、②需要補種、③因禁忌不補種”中選擇一項打“√”
        ①（）該兒童已經(jīng)按照免疫程序完成歲兒童免疫規(guī)劃疫苗接種。
        ②（）該兒童未按照免疫程序接種疫苗，請幼兒園/學(xué)校督促該兒童到接種單位補種疫
        苗，并在完成補種后再次查驗接種證和本報告。
        ③（）該兒童因接種禁忌漏種疫苗，不需補種。
        表：兒童漏種疫苗和劑次登記表
        漏種疫苗名稱
        乙肝疫苗
        卡介苗
        脊灰疫苗
        百白破疫苗
        白破疫苗
        含麻疹成分疫苗
        A流腦疫苗
        A+C流腦疫苗
        乙腦疫苗
        甲肝疫苗
        ACYW135流腦疫苗
        （自費）
        乙肝（自費）
        滅活甲肝（自費）
        手足口疫苗（自費）
        水痘（自費）
        23價肺炎（自費）
        漏種疫苗和劑次補種完成情況
        第1劑第2劑第3劑第4劑第1劑第2劑第3劑第4劑
        備注：查驗時間為2020年8月1日--2020年8月25日
        1、對于①全程接種、③因禁忌不補種疫苗的兒童，填寫一聯(lián)由家長交學(xué)校查驗。
        2、對于②需要補種的兒童，填寫兩聯(lián)。一聯(lián)交學(xué)校查驗；另一聯(lián)作為補種和再次查驗憑證。
        3、漏種兒童在漏種劑次對應(yīng)欄打“╳”，補種后填寫接種時間（日/月）。
        4、因接種禁忌漏種疫苗，不需補種的兒童，在對應(yīng)的漏種疫苗劑次欄填寫“禁忌”。
        審核人：審核日期：審核單位（蓋章）：
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