完美.格式.編輯

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院教案首頁(yè)

課程名稱

授課題目

授課對(duì)象

時(shí)間分配

外科學(xué)

食管癌

臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)

食管癌的流行病學(xué)及病因?qū)W10分鐘；病理20分鐘；臨床表現(xiàn)

20分鐘；診斷及鑒別診斷10分鐘；治療20分鐘。

掌握食管癌的臨床表現(xiàn)、診斷及治療；熟悉病理及擴(kuò)散轉(zhuǎn)移

課時(shí)目標(biāo)

途徑；了解食管癌病因及流行病學(xué)。

授課重點(diǎn)

授課難點(diǎn)

授課形式

授課方法

食管癌的臨床表現(xiàn)、診斷、治療。

食管癌的臨床病理分期、病理類(lèi)型與臨床聯(lián)系。

多媒體

課堂講授

第七版《診斷學(xué)》主編陳文彬潘祥林；第七版《外科學(xué)》主

參考文獻(xiàn)

編吳在德吳肇漢；《顧愷時(shí)胸心外科學(xué)》主編顧愷時(shí)

思考題

1、食管癌的臨床表現(xiàn)有哪些2、食管癌的主要治療手段

教研室主任（簽字）課程負(fù)責(zé)人（簽字）

教研室主任

及課程負(fù)責(zé)

人簽字

年月日年月日

專(zhuān)業(yè).資料.整理

完美.格式.編輯

食管癌

Esophagealcarcinoma

一、流行病與病因?qū)W

(一)流行病學(xué)

食管癌是常見(jiàn)惡性腫瘤，嚴(yán)重威脅人類(lèi)生命安全。每年全世界大約有20余萬(wàn)人死

于食管癌，其中我國(guó)有約15萬(wàn)人，占世界食管癌死亡率的絕大部分。

食管癌的發(fā)病有明顯的地域差，發(fā)病率可相差100-200倍以上，國(guó)外以中亞一帶、非洲、

法國(guó)北部和中南美為高發(fā)，發(fā)病率可達(dá)150／10萬(wàn)以上，如伊朗的貢巴德地區(qū)為515.6／10

萬(wàn)，南非的特蘭斯開(kāi)為357.2／10萬(wàn)，歐洲、北美及大洋州為低發(fā)區(qū)，發(fā)病率大多在5／10

萬(wàn)以下。

我國(guó)為食管癌高發(fā)區(qū)，其死亡率一直位居世界首位。其發(fā)病率亦有明顯的地域差，高

發(fā)區(qū)分布于太行山區(qū)、四川盆地、大別山區(qū)、閩南及廣東潮汕地區(qū)。其中年死亡率在100

／10萬(wàn)以上的縣市有19個(gè)。

上世紀(jì)八十年代以前，食管癌是我國(guó)男性第二位的惡性腫瘤，女性為第三位。死亡率

為惡性腫瘤的第二位。近年來(lái)其發(fā)病率呈下降趨勢(shì)，特別是肺癌死亡率的急劇上升，使食管

癌在惡性腫瘤中死亡率的位置發(fā)生了變化，1997年的資料顯示，中國(guó)食管癌世界調(diào)整死亡

率為20.4／10萬(wàn)，居各種惡性腫瘤第四位，位于胃癌、肝癌、和肺癌之后，其中男性死亡

率為27.2／10萬(wàn)，為第四位，女性為13.6／10萬(wàn)，位于胃癌之后為第二位。

另外，食管癌的分布還與年齡、性別、種族、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、生活環(huán)境有關(guān)。

（二）病因?qū)W

食管癌的病因尚未完全明了，一般認(rèn)為它的發(fā)生是多種因素綜合作用的結(jié)果。

1．亞硝胺類(lèi)化合物：具有強(qiáng)烈的致癌性，可使食管癌上皮發(fā)生增生性改變，最后發(fā)

展為癌。

2．真菌和病毒：在我國(guó)食管癌高發(fā)區(qū)，食管癌的發(fā)病與真菌性食管炎和真菌對(duì)食物

的污染有關(guān)。一些真菌能將硝酸鹽還原為亞硝酸鹽，少數(shù)真菌還能合成亞硝胺。

目前認(rèn)為人頭瘤病毒(HPV)和EB病毒(EBV)似乎也與食管癌的發(fā)病有關(guān)。

3．遺傳因素：食管癌有顯著的家族聚集現(xiàn)象，在高發(fā)區(qū)河南林縣，食管癌的陽(yáng)性家

族史為60％。

4．營(yíng)養(yǎng)因素及微量元素的缺乏：在動(dòng)物蛋白和維生素缺乏的貧窮階層，食管癌的發(fā)

病率明顯增高，提示營(yíng)養(yǎng)不良與食管癌有關(guān)。

微量元素鉬、硒、鐵、鋅、錳等的缺乏與食管癌有關(guān)。特別是鉬的缺乏受到更多重視，

調(diào)查發(fā)現(xiàn)河南林縣的飲用水中缺少鉬。

5．飲食習(xí)慣：進(jìn)食過(guò)熱、過(guò)快，進(jìn)粗食可導(dǎo)致食管上皮損傷，增加癌的易感性。吸

煙、飲酒亦與食管癌的發(fā)生有關(guān)。

6．其它因素：食管慢性炎癥，賁門(mén)失弛緩癥、胃食管反流等與食管癌發(fā)生有關(guān)。

二、病理

(一)食管的解剖分段

了解食管的解剖分段對(duì)食管癌的診斷和治療有重要意義。目前多采用1987年UICC

的分段標(biāo)準(zhǔn)。

1．頸段：食管入口至胸骨柄上緣平面。距齒18cm。

2．胸段食管有分為三段：

(1)上段：胸骨柄上緣平面至氣管分叉平面，距齒約24cm。

(2)中段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長(zhǎng)的上半，下界距齒約32cm。

專(zhuān)業(yè).資料.整理

完美.格式.編輯

(3)下段：氣管分叉平面至食管胃交接部全長(zhǎng)的下半，下界距門(mén)齒40cm，包括腹段食

管。

食管癌50％發(fā)生于中段，30％發(fā)生于下段，上段食管癌少見(jiàn)，頸段食管癌更少。

（二）組織學(xué)類(lèi)型

1．鱗狀細(xì)胞癌：90％

2．腺癌：1～7％(國(guó)外報(bào)道達(dá)30％)

3．未分化癌：常見(jiàn)

4．癌肉瘤：少見(jiàn)

（三）大體病理

食管癌一經(jīng)發(fā)現(xiàn)多為中晚期，此述為中晚期食管癌的大體病理。

1．髓質(zhì)型：60％，向腔內(nèi)外發(fā)展，管壁增厚，易累及鄰近器官，常浸潤(rùn)食管全周。

對(duì)放療敏感性差，切除率低，預(yù)后不良。

2．蕈傘型：15％，為一橢圓形腫塊，向腔內(nèi)生長(zhǎng)，其邊緣與正常粘膜分界較清，

表面長(zhǎng)形成潰瘍，外侵少，切除率高。預(yù)后較好。

3．潰瘍型：15％表現(xiàn)為塌陷而邊緣清楚的潰瘍。常累及周?chē)M織，梗阻癥狀輕。預(yù)

后不佳。

4．縮窄型：10％，有明顯的纖維組織增生，形成環(huán)形狹窄，長(zhǎng)度3-5cm，上段食管

易出現(xiàn)擴(kuò)張，梗阻癥狀重，預(yù)后差。

(四)擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移

有三種途徑：

1．直接浸潤(rùn)：隨病情進(jìn)展，浸犯于食管外。浸犯喉、氣管、支氣管、胸主動(dòng)脈、喉返

神經(jīng)等。

2．淋巴道轉(zhuǎn)移：食管的淋巴引流主要的縱行方向引流，縱行淋巴管是橫行淋巴管的

6倍，所以食管癌的轉(zhuǎn)移主要是區(qū)域性和上下雙向性轉(zhuǎn)移首先轉(zhuǎn)移主要是食管旁淋巴轉(zhuǎn)移。

。

頸段癌主要→頸深淋巴轉(zhuǎn)移和鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移

上段癌主要沿食管旁轉(zhuǎn)移→頸部淋巴轉(zhuǎn)移

中段既向上→氣管旁淋巴轉(zhuǎn)移、頸深淋巴轉(zhuǎn)移，也向下→賁門(mén)旁淋巴轉(zhuǎn)移、胃左動(dòng)脈

旁淋巴轉(zhuǎn)移

下段癌亦上下方向轉(zhuǎn)移，以下行轉(zhuǎn)移多見(jiàn)。

3．血行轉(zhuǎn)移：為晚期表現(xiàn)，常見(jiàn)于肝、肺、骨。

(五)分期

UICCTNM分期(1987年)

期別TNM

0TisN0M0

IT1N0M0

ⅡT2N0M0

T3N0M0

ⅡBT1N1M0

T2NlM0

IIIT3N1M0

T4任何NM0

IV任何T任何NM1

注：Tis—原位癌；T1－浸及粘摸下層；T2—浸及肌層；T3—浸及食

專(zhuān)業(yè).資料.整理

完美.格式.編輯

管外；T4－浸及鄰近器官。N0-無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；N1-有區(qū)域

淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。M0-無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；M1—有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移：

三、臨床表現(xiàn)

（一）早期癥狀

90％有癥狀，10％無(wú)癥狀。

1．進(jìn)粗硬食時(shí)有哽噎感：

2．吞咽時(shí)食管內(nèi)疼痛：

3．吞咽時(shí)胸骨后悶脹、隱痛；

4．食管內(nèi)異物感

（二）中晚期癥狀

1．進(jìn)行性吞咽困難：最典型及最突出的癥狀，與病理類(lèi)型有一定的關(guān)系?？s窄型一最

重；髓質(zhì)型和蕈傘型→重；潰瘍型→輕

2．嘔吐：常見(jiàn)癥狀

3．持續(xù)性背痛：常是腫瘤外侵的表現(xiàn)。(提示手術(shù)切除困難)

4．浸犯及轉(zhuǎn)移癥狀：

喉返神經(jīng)→聲嘶；

頸交感神經(jīng)節(jié)→Homer綜合癥；

氣管及支氣管→氣管食管瘺；

膈神經(jīng)受累→膈肌麻痹→呼吸困難及膈

肌反常運(yùn)動(dòng)

肝轉(zhuǎn)移→黃疸、腹水

鎖骨上神經(jīng)轉(zhuǎn)移→鎖骨上腫塊

四、診斷

中晚期病例癥狀多典型，癥狀無(wú)困難。早期病例癥狀輕，給診斷造成困難。主要檢查

手段為影象學(xué)檢查。內(nèi)窺鏡及脫落細(xì)胞學(xué)檢查。

1．X線檢查：

早期表現(xiàn)為：

①食管粘摸皺襞增粗，中斷、紊亂。

②小的充盈缺損。

③食管壁僵硬，蠕動(dòng)差。

④小龕影。

中晚期表現(xiàn)為：明顯的充盈缺損，粘摸破壞，管腔狹窄，大小不一的龕影，上端食管的

擴(kuò)張，軟組織陰影。

2．內(nèi)鏡：

可了解腫瘤的部位、形態(tài)、大小，并能做出組織學(xué)的診斷。加用染法可提高早期癌

的診斷率。

3．脫落細(xì)胞學(xué)檢查：

1971年河南醫(yī)科大學(xué)沈瓊教授發(fā)明了食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查法，診斷陽(yáng)性率達(dá)

90％以上，對(duì)早期癌的診斷亦達(dá)80％以上，簡(jiǎn)單方便，痛苦小，適合于大規(guī)模人普查。

4．CT、超聲內(nèi)鏡(EUS)：

了解腫瘤浸潤(rùn)深度，相鄰器官受浸的情況，縱隔及腹內(nèi)是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對(duì)估計(jì)手

術(shù)切除的可能性有幫助。

五、鑒別診斷

需要鑒別的疾病有食管良性腫瘤。賁門(mén)失弛緩癥、食管良性狹窄、食管炎、食管憩室

專(zhuān)業(yè).資料.整理

完美.格式.編輯

等。

六、治療

（一）手術(shù)治療

我國(guó)食管外科起始于1940年，當(dāng)時(shí)吳英愷教授首次于國(guó)內(nèi)行食管胸內(nèi)切除胃食管弓

上吻合術(shù)，至今已有60多年的歷史。目前我國(guó)食管癌手術(shù)切除率已達(dá)59～92％，手術(shù)

死亡率僅2～3％，術(shù)后5年生存率為8～30％，I期食管癌更高達(dá)90％以上，我國(guó)處于世界

先進(jìn)水平。

外科手術(shù)是食管癌首選治療方法，療效最為確切。只要全身狀況良好，無(wú)重要臟器器

質(zhì)性病變、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，都應(yīng)考慮手術(shù)。至于病變長(zhǎng)度，一般來(lái)說(shuō)頸段<3cm，胸上段長(zhǎng)度

<4cm，胸下段長(zhǎng)度<5cm切除率高，>7cm切除率降低，但這都是相對(duì)的，在無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及

外浸的情況下，10cm的腫瘤也能切除。

1．手術(shù)禁忌癥：

①全身情況查，有重要臟器器質(zhì)性病變，惡液質(zhì)；不能耐手術(shù)。

②病變范圍大，已有明顯外侵，及穿孔征象。

③已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。

2．手術(shù)方式：

①開(kāi)胸術(shù)：A.左側(cè)開(kāi)胸術(shù)：適合于下段食管癌及大部分中段癌，為主要術(shù)式。B．右

側(cè)開(kāi)胸術(shù)：適合于上段食管癌及部分中段癌。

②非開(kāi)胸術(shù)：最常用的是食管內(nèi)翻拔脫術(shù)，適用于心肺功能差及早期食管癌病人。

缺點(diǎn)：非直視一食管床大出血；無(wú)縱隔淋巴清掃，故應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

無(wú)論哪種術(shù)式，都要求食管切除有足夠的長(zhǎng)度，一般要求上下距離5—8em，并做相

應(yīng)的淋巴結(jié)清掃術(shù)。

胸腔鏡切除食管：

1992年P(guān)eracchia最早用于臨床

創(chuàng)傷小，可清掃淋巴結(jié)

但手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，淋巴結(jié)清掃需豐富經(jīng)驗(yàn)

關(guān)于消化道的重建：多以胃代食管，這更符合生理：對(duì)行胃大部分切除的病人，可

用結(jié)腸代食管，不能切除腫瘤行旁路手術(shù)時(shí)也可用結(jié)腸代。目前對(duì)重建部位(即吻合口部

位)多主張?jiān)陬i部進(jìn)行，部分下段癌也可在胸內(nèi)行食管吻合。

③姑息性手術(shù)：

對(duì)不能手術(shù)切除的病人，梗阻癥狀又重，為解決進(jìn)食問(wèn)題，提高生活質(zhì)量，可選用以

下姑息手術(shù)：

A．胃造瘺術(shù)：

B．食管腔內(nèi)置管術(shù)；

C．食管分流術(shù)：即在腫瘤上行胃食管吻合分流或食管結(jié)腸吻合分流。

④術(shù)后并發(fā)癥

A．吻合口瘺：最嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率5％，死亡率50%左右，多于術(shù)后一周左右發(fā)生。

B．吻合口狹窄

C．肺部并發(fā)癥：常見(jiàn)并發(fā)癥，包括肺炎、肺不張、肺水腫等。術(shù)后應(yīng)鼓勵(lì)病人咳嗽、

咳痰，加強(qiáng)呼吸到管理，糜胸或其他

（二）放射治療：

1．單純性放療：對(duì)頸段及上段癌，手術(shù)難度大及有手術(shù)禁忌的病人，可考慮行放射治

療。

專(zhuān)業(yè).資料.整理

完美.格式.編輯

但有下列情況不能放療：

①惡液質(zhì)；

②完全梗阻；

③有穿孔可能或形成瘺管；

④遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

2．作為綜合治療的一部分

（1）術(shù)前放療：主要用于有外浸的Ⅲ期病人

①使腫瘤縮小，提高切除率

②降低淋巴神經(jīng)的轉(zhuǎn)移率；

③提高生存率。

（2）術(shù)后放療：對(duì)術(shù)后有“高?！睆?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的病人：對(duì)切徐不徹底有癌殘留的病人。

（三）化療：

適應(yīng)癥：

①不宜手術(shù)或放療的病人。抗癌藥物治療可使晚期病人癥狀緩解

②手術(shù)或放療前后的輔助治療。

③手術(shù)或放療后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的治療。

專(zhuān)業(yè).資料.整理