中華腔鏡外卜科雜志(電子版)2019年6月第12卷第3期ChinJLaparoscopicSugeg(ElecUonicEdiPon),June

2019,Vol.12,No.3-185-

.綜述.

早期和淺表性食管鱗狀細胞癌內(nèi)鏡治療現(xiàn)狀

呂昆明令狐恩強

!摘要】

食管癌目前已成為我國主要惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和病死率逐年增加，發(fā)病原因多

而復雜％早期食管鱗狀細胞癌是指局限于食管黏膜層的鱗狀細胞癌,而侵犯到黏膜下層的鱗狀細胞

癌屬于淺表性食管癌％隨著內(nèi)鏡檢查的普及和技術的進步，早期和淺表性食管鱗狀細胞癌的診斷率

不斷提高，目前內(nèi)鏡下治療的方法主要有內(nèi)鏡下切除和非切除治療，其中內(nèi)鏡下切除治療主要有內(nèi)鏡

下黏膜切除術、內(nèi)鏡下黏膜剝離術等

，相對于手術治療，內(nèi)鏡下切除治療具有安全、

創(chuàng)傷小、操作簡單、

并發(fā)癥少等優(yōu)點，提高了患者的生存質(zhì)量。但對于淋巴結轉移風險較大的患者，若行內(nèi)鏡下治療后

，

建議術后密切隨訪。隨著針對較大病變的內(nèi)鏡下隧道式黏膜下剝離術等技術的開展，

內(nèi)鏡下治療將

會為早期食管腫瘤的患者提供更好的治療方案

。

!

關鍵詞】早期食管鱗狀細胞癌；

淺表性食管鱗狀細胞癌；

內(nèi)鏡治療；并發(fā)癥

Endoscopictreatmentforearlyandsuperficialesophagealsquamouscell

carcinomaLyuKunming，

Linghu

entoGastroenterologyandHepamlogy，ChinesePLSGneralHospital，Beeing

100853，China

Corresponding

author:LinghuEnqiang，Emai:linghuenqiang@vip.

)Abstract]Esophagealcancezhasbecome

one

ofthemainmalignanttumorsinChinawithits

increasing

esophageal

squamouscellcarcinomareferstolesiwhichconfined

totheesophageal

mucosaandwhenthe

lesi

invadetheesophagealsubmucosviscalledsupeficialesophagealsquamouscellcarcinoma.

Withthe

popularityof

endoscopyandtheadvancementoftechnology，thediagnosisrateofearly

andsuperficial

esophagealsquamouscellcarcinomaare

ent，endoscopictreatmentmainlyincludes

endoscopic

resectionandendoscopic

hem，endoscopicresectionincludesEMR，

ESD

，edwithsurgicaltreatment，endoscopicresectionhas

theadvantagesof

safety

，lesstrauma，

simplooperationand

fewercomplicati，cequently，patient'z，foz

patienpwithahighriskoflymphnodemetastasis，itisrecommendedtofollowup

closelyaftezendoscopic

edeveeopmenioomeihodssuchasESTDoo0eage0eesc，endoscopccieaimeniwce

povcdeabeie0ieaimenioo0paiceniswciheaeyesophageaeiumos.

)Key

words]Early

esophageal

squamouscellcarcinoma；Supeficialesophagealsquamouscell

caaccnoma；'Endoscopcciaeaimeni；'Compccaic

食管癌是我國高發(fā)腫瘤之一，其發(fā)病率居我國大陸各類

腫瘤第五位,病死率居我國大陸惡性腫瘤第四位，其中食管

鱗狀細胞癌占食管癌發(fā)病率90%以上引起食管癌的原

因尚不明確，目前認為可能與飲食、生活方式、HPV感染及

分為M1期癌（病變局限于黏膜上皮表層）、M2期癌（病變浸

潤至黏膜固有層）、M3期癌（病變浸潤至黏膜肌層）、SM1期

癌（病變浸潤至黏膜下層的上1/3）、SM2期癌（

病變浸潤至

黏膜下層的中1/3）、SM3期癌（病變浸潤至黏膜下層的下

1/3）

，其中病變侵犯到黏膜下層但最大距離距黏膜肌層＜

其他部位的腫瘤尤其頭頸部鱗狀細胞癌發(fā)生有關。目前認

為早期食管鱗狀細胞癌是指局限于食管黏膜層的鱗狀細胞200pm的稱為SM1期癌目前其內(nèi)鏡下治療方法常用

癌，與淋巴結是否轉移無關，而浸潤到黏膜下層的鱗狀細胞

癌則屬于淺表性食管鱗狀細胞癌⑵％根據(jù)2002年消化道腫

瘤巴黎分型，分為M期癌

（病變局限于黏膜層）和SM期癌

的有內(nèi)鏡下黏膜切除術（endoscopicmucosalresection，

EMR）

、內(nèi)鏡下黏膜剝離術（endoscopccsubmucosa:dcsecicon，

ESD）、內(nèi)鏡下非切除治療等％食管癌的早期發(fā)現(xiàn)和治療方

（病變浸潤至黏膜下層未達固有肌層

）；根據(jù)浸潤深度可細

DOI：10.3877/cma.

.1674-6899.2019.03.014

法的進步使其5年生存率從5%提高到近10年來的20%

左右[4]o

一、內(nèi)鏡下切除治療

隨著內(nèi)鏡檢查的推廣及技術完善,越來越多的早期和淺

基金項目：國家重點研發(fā)計劃

(2016YFC1303600)

作者單位:100853北京,解放軍醫(yī)學院

通信作者:令狐恩強，Email:linghuenqiang@

表性食管癌被發(fā)現(xiàn)

，

病變有無淋巴結轉移是評估內(nèi)鏡治療有

效與否的關鍵。Kodama和Kakegawa+5」對于2418例早期食

-186-中華腔鏡夕卜科雜志

(電子版)2019年6月第12卷第3期ChinJLap/oscopicSugey(ElecWcxOEdition),June2019,VoX12,No.3

管鱗狀細胞癌患者的研究發(fā)現(xiàn),T1aM1期和T1aM2期患者

術前淋巴結轉移率分別為0和3.3%,而T1aM3期及

T1bSM1期患者術前淋巴結轉移風險明顯增加，分別為

10.2%和26.

5%%術前經(jīng)充分評估無淋巴結轉移或淋巴結

轉移風險很小時，內(nèi)鏡下切除被認為是早期和淺表性食管癌

治療的有效方法,中國早期食管鱗狀細胞癌及癌前病變篩查

與診治共識中推薦食管高級別上皮內(nèi)瘤變、M1期癌和M2

期癌為內(nèi)鏡治療的絕對適應證[2]%

EMR對于病變局限于黏膜層的食管癌安全有效，患者

術后5年生存率超過90%[6]%Pech等

〔力對EMR術后患者

平均隨訪（39.3±22.8）個月發(fā)現(xiàn),96.2%患者可以達到完全

治愈

，僅16例患者（26%）出現(xiàn)復發(fā),但所有的復查患者都

可以通過再次EMR治療得到完全治愈％高局部復發(fā)率主要

出現(xiàn)在病變直徑＞20mm和需要整塊切除的病變，

原因可能

是存在病灶殘留即％EMR對于病變直徑＜20mm的病灶效

果最佳

，而對于＞20

mm的病灶

,EMR較難做到整塊切除，

無法對殘留病灶進行病理分析，較易產(chǎn)生并發(fā)癥，影響患者

預后

%

ESD克服了EMR的缺點，對于較大病灶可以做到整塊

切除和治愈性切除，從而得到更為準確的病理分析%

Takahashi等〔9」對184例應用EMR治療和116例應用ESD

治療的患者進行比較后發(fā)現(xiàn),ESD的完全切除率較高且局部

復發(fā)率較低％Cao等[10]對EMR和ESD治療消化道腫瘤的

Meta分析發(fā)現(xiàn),ESD的完全切除率及治愈性切除率均高于

EMR%一項對于EMR和ESD治療淺表性食管癌比較的

Meta分析發(fā)現(xiàn)，ESD的的完全切除率更高（92.7%比

52.7%）、局部復發(fā)率更低（0.3%比11.5%）,平均隨訪

21個月發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)率為0,無主要出血事件和穿孔發(fā)

生%Pmbst等[12]對24例ESD術后患者的研究發(fā)現(xiàn)，ESD

整塊切除率為100%，完全切除率為91.7%，治愈性切除率

為45.8%%RhOay等何研究發(fā)現(xiàn)，在171例病變直徑＜

20mm的患者中,ESD的整塊切除率和治愈性切除率均高于

EMR；

但對直徑＜15mm的病變,ESD和EMR在整塊切除率

和治愈性切除率方面無統(tǒng)計學差異％因此，歐洲胃腸內(nèi)鏡學

會推薦ESD作為淺表性食管鱗狀細胞癌的首選治療方

法冋％對于直徑＜15mm的病變，EMR及ESD均可應用％

同時

,0samu等[15]研究發(fā)現(xiàn)，對于T1aM3期及T1bSM1期患

者，行ESD后繼續(xù)給予放療，可以提高局部控制率％但ESD

平均手術長于EMR[16]%

二、內(nèi)鏡下切除治療的并發(fā)癥

常見的并發(fā)癥包括出血、穿孔和狹窄等

,發(fā)生在食管的

并發(fā)癥的處理難度通常大于上消化道其他部位，通過有效的

預防措施及提高術者的操作技巧，可以減少該類并發(fā)癥的

發(fā)生%

1.出血:出血是EMR最常見的并發(fā)癥，臨床觀察出血發(fā)

生率在5.8%-12.0%,出血主要包括術中出血和遲發(fā)性出

血,術中出血發(fā)生率較小，

遲發(fā)性出血可表現(xiàn)為咯血、黑便或

術后30d內(nèi)出現(xiàn)的以血紅蛋白下降＞2g/di為特征的急性

失血[17]%術中急性出血應及時止住，以免影響內(nèi)鏡下的視

野和精準操作％預防術中出血最有效方法是應用透明帽，當

發(fā)生出血時，應輕輕推進帶有透明帽的內(nèi)鏡

,

在出血周圍形

成密封環(huán)境，并用水流沖洗以便準確定位出血區(qū)域％黏膜下

1mm及以上可見血管需用電凝處理,較大血管可用血管鉗

夾住進行柔和電凝處理

％

2.穿孔:穿孔是較嚴重的并發(fā)癥,但可以通過有效的預

防（如氣管插管、靜脈麻醉和術中及時處理）

減少穿孔的發(fā)

生，當術中發(fā)生穿孔時，可通過止血夾及時夾閉％在日本一

項對306例行ESD治療患者的回顧性研究發(fā)現(xiàn),7例患者發(fā)

生穿孔，穿孔發(fā)生率為2.

2%，所有的穿孔通過保守治療（

如

禁食

、抗生素、

密切監(jiān)測等）均得到控制

，內(nèi)鏡下夾閉失敗或

延遲穿孔則需要外科處理[18]%

3.狹窄:10%-20%患者行ESD治療后會出現(xiàn)食管狹

窄，引起狹窄形成的危險因素包栝病變超過3/4環(huán)周、缺

損＞30mm、浸潤深度達到或超過M2期

[19]%一項對362例

行ESD治療的淺表性食管癌患者的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，患者術

后狹窄的發(fā)生率為11.6%,其中的中度和重度狹窄占80%

以上，

統(tǒng)計學結果顯示病變周長和浸潤深度是狹窄發(fā)生的獨

立危險因素[20]%預防術后狹窄常用方法有局部注射或口服

類固醇激素

％有研究對30例病變＞3/4環(huán)周的患者接受

ESD治療后的前瞻性對照研究發(fā)現(xiàn)，術中局部注射類固醇激

素組術后狹窄發(fā)生的概率明顯低于未注射類固醇組;

但對于

病變大于環(huán)周7/8的患者，術中局部注射曲安奈德對預防術

后狹窄無明顯效果[21]%國外有學者建議，內(nèi)鏡下移植自身

口腔黏膜上皮細胞制成的細胞膜片來預防ESD術后相關狹

窄，

但該方法目前仍處于試驗階段[22]%

三

、針對大病變的內(nèi)鏡下隧道式黏膜下剝離術

對于病變面積大,

超過管腔環(huán)周1/3的早期或淺表性食

管鱗狀細胞癌，常規(guī)ESD術中剝離的黏膜易堵塞管腔，

影響

內(nèi)鏡下視野，以致無法完整切除病變

％2009年，

令狐恩強教

授開創(chuàng)了內(nèi)鏡下隧道式黏膜下剝離術（endoscopic

submucosaltunnel

dOsection,ESTD），完成了世界上第一例長

度＞10cm的環(huán)周型食管癌的切除，該技術主要應用于大于

食管1/3環(huán)周且符合食管早癌及癌前病變切除適應證的病

變[23]%ESTD切除速度較快，可以達到完全切除[24]%一項

納入29例食管大面積淺表性腫瘤的對比研究發(fā)現(xiàn)，在剝離

速度、

根治性切除率方面，ESTD組明顯高于ESD組，ESTD

組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于ESD組[25]%一項對74例淺

表性食管腫瘤患者的對比研究發(fā)現(xiàn),ESTD組對于病變＞2/3

環(huán)周的整塊切除率及治愈性切除率均高于ESD組[26]%一項

對289例食管淺表性鱗狀細胞癌患者行ESTD治療的研究

發(fā)現(xiàn)

,ESTD的整塊切除率、完全切除率和治愈性切除率分別

為99.04%&81.28%和78.46%,術后出血和穿孔發(fā)生率分

別為1.61%和1.93%[27]%ESTD實現(xiàn)了不開胸

、不開腹治

療環(huán)周型早期食管腫瘤,但該手術需要術者具備豐富的內(nèi)鏡

治療經(jīng)驗[24]%

四

、

內(nèi)鏡切除術與手術治療比較

手術治療一直被認為是治療包含早期食管癌在內(nèi)的局

限性食管癌的金標準，

在一項主要針對日本男性食管癌患者

的研究中發(fā)現(xiàn),5354例研究對象中行食管癌手術切除治療

的患者病死率明顯高于行微創(chuàng)食管切除治療的患者,手術治

療的患者術后局部復發(fā)率高，生存質(zhì)量較低[28]%對于T1型

食管癌患者，術后5年生存率為77%-88%,術后5年腫瘤

中華腔鏡外卜科雜志(電子版)2019年6月第12卷第3期ChinJLaparoscopicSugeg(ElecUonicEdiPon),June

2019,Vol.12,No.3-187-

復發(fā)率為19%

~43%,目前尚缺乏對于內(nèi)鏡治療和手術治

療的回顧性隨機對照研究

，鑒于手術創(chuàng)面大、術后并發(fā)癥多

及患者術后生存質(zhì)量較低

#對于無淋巴結轉移的淺表性食管

鱗狀細胞癌，目前推薦內(nèi)鏡治療

［29］%

五、治療后隨訪

由于ESD屬于局部切除，對淋巴結不做處理，

術后是否

出現(xiàn)淋巴結轉移對于患者預后及后續(xù)治療至關重要

，因此有

必要加強患者術后的隨訪觀察，Yamashca等［30］對超過

500例淺表性食管鱗狀細胞癌患者內(nèi)鏡治療后5年隨訪研

究發(fā)現(xiàn)，T1aM1-2型癌、T1aM3型癌和T1bSM1型癌的淋巴

結轉移率分別為0.4%、8.7%和7.7%,

而T1bSM2型癌的淋

巴結轉移率高達36.

2%%

Takako等［31］研究發(fā)現(xiàn)，當存在脈

管侵犯時，T1aM3-T1bSM1期癌淋巴結轉移風險明顯增加，

分別從10.3%和28.6%增高到41.7%和100%%目前對于

T1aM3-T1bSM1期癌患者治療方式選擇尚存在爭議，且對該

分型ESD術后的長期隨訪研究較少％日本食管學會2015年

指南將T1aM3-T1bSM1期癌列入內(nèi)鏡切除相對適應證，考慮

ESD治療創(chuàng)傷小、并發(fā)癥發(fā)生率低［32］%

國內(nèi)有學者認為，局

限性及高位的T1aM3-T1bSM1期癌患者可以內(nèi)鏡治療，但對

于存在脈管侵犯和深度超出SM1期患者需追加后續(xù)治療及

密切隨訪淋巴結轉移情況，建議患者在術后3個月和1年后

復查內(nèi)鏡，并結合超聲內(nèi)鏡和CT檢查

［33,28］%對于T1bSM2

期癌或T1bSM3期癌患者，2015年歐洲內(nèi)鏡指南中推薦手術

切除病灶及侵犯的淋巴結［14］%對于完全切除的T1aM1-2期

癌食管癌,建議每年復查內(nèi)鏡％

早期和淺表性食管鱗狀細胞癌的內(nèi)鏡治療還包括射頻

消融術、光動力療法、氬離子凝固術、激光療法等非切除治

療,這些方法可單獨使用，也可與內(nèi)鏡切除治療聯(lián)合使用％

有研究證實，射頻消融術對中度和高度上皮內(nèi)瘤變及

T1aM1-M2期癌的患者其治療12個月的完全根除率是

84%，狹窄發(fā)生率為21%，但是由于非切除治療不能對病變

進行病理分析，無法評估是否出現(xiàn)淋巴結轉移，患者可能需

再次內(nèi)鏡或手術治療且治療費用高，目前對于內(nèi)鏡下非切除

治療的適應證及遠期效果尚未明確［34］%

食管癌發(fā)病率高，發(fā)病原因多而復雜，我國以鱗狀細胞

癌發(fā)病為主，目前對于早期和淺表性食管癌的內(nèi)鏡下治療有

EMR、ESD和內(nèi)鏡下非切除治療等，其中ESD因其完全治愈

率高、并發(fā)癥少及復發(fā)率低被推薦作為無淋巴結轉移的淺表

性食管癌的主要治療方法

，而針對較大病變面積的ESTD，該

方法黏膜剝離速度快、根治率高、術后并發(fā)癥少，但要求術者

具備豐富的內(nèi)鏡治療經(jīng)驗％隨著新的內(nèi)鏡治療方法的應用

和推廣，越來越多患者將會從中獲益％

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(收稿日期：2019-04-12)

(本文編輯:銀冰)

submucosaitunneldOsectionforsupeOicialesophagealsquamous

呂昆明

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