·148·

doi：10.6040/.1673-3770.0.2019.127

山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報2019年9月第33卷第5期

JOtolaryngolOphthalmolShandongUniv,Vol.33,No.5,2019

?綜述?

腺樣體扁桃體切除術(shù)治愈兒童阻塞性睡眠呼吸暫停

綜合征的偏誤研究

吳兆坤，朱新華

（南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西南昌330006）

摘要：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSAS）在我國兒童中的發(fā)病率分別為男童5.8%和女童3.8%，會影響兒童正常的生長發(fā)

育，導(dǎo)致兒童生長遲滯、神經(jīng)認知缺陷、智力發(fā)育及行為異常等問題，因此早期識別與診斷并進行適當?shù)脑缙谥委熤陵P(guān)重要。

兒童OSAS的治療方法多種多樣，從內(nèi)科的藥物治療到外科的手術(shù)治療，從耳鼻咽喉的?？浦委煹蕉鄬W(xué)科聯(lián)合治療，治療效果

參差不齊，公認的一線治療仍然是手術(shù)，而手術(shù)又以腺樣體扁桃體聯(lián)合切除術(shù)（AT）為主流。AT術(shù)后療效及并發(fā)癥眾說紛紜，

有學(xué)者認為AT治療兒童OSAS療效顯著，癥狀可完全緩解；另有一部分學(xué)者則認為AT治療兒童OSAS的療效有待商榷，術(shù)后

并發(fā)癥及殘余疾病很難避免，AT還不足以治愈OSAS患兒。對兒童OSAS的AT治療進行闡述，以期為臨床治療兒童OSAS提

供參考。

關(guān)鍵詞：阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；兒童；腺樣體扁桃體切除術(shù)；治療結(jié)局

中圖分類號：R766文獻標志碼：A文章編號：1673?3770（2019）05-0148-05

引用格式：吳兆坤,朱新華.腺樣體扁桃體切除術(shù)治愈兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的偏誤研究[J].山東大學(xué)

耳鼻喉眼學(xué)報,2019,33(5):kun,notillectomyadequatelycurechildren

withobstructivesleepapneasyndrome[J].JOtolaryngolOphthalmolShandongUniv,2019,33(5):148-152.

Canadenotillectomyadequatelycurechildrenwithobstructivesleepapneasyndrome

WUZhaokun，ZHUXinhua

DepartmentofOtorhinolaryngology，TheSecondAffiliatedHospitalOfNanchangUniversity，Nanchang330006，Jiangxi，China

Abstract：Theincidenceofobstructivesleepapneasyndrome（OSAS）inChinesechildrenis5.8percentinboysand3.8percent

ingirlsandistherefore，urrenceanddevelopmentofOSASaffectsthenormal

growthanddevelopmentofchildren，resultingingrowthretardation，neurocognitivedefects，abnormalitiesinintellectualdevelop?

mentandbehavior，ore，earlyrecognition，diagnosis，andinitiationofappropriatetreatmentiscrucialin

atmentmethodsforOSASinchildrenvaries，including；Cervativetreatmentwithinternalmedicine，surgery，

specializedotolaryngologytreatment，andamr，sur?

gerycontinuestobetherecognizedfirst-linetreatmentforpediatricOSASwithadenotillectomy（AT）beingthemainstaytreat?

r，thereareholarsbelievethatAT

resultsinsignificantimprovementsancholars

believethattheefficacyofATisstillquestionableandthatpostoperativecomplicatiandresidualdiseasearedifficulttoavoid，

andtherefore，eviewingtheliteratureexhaustively，thispaperelucidatesAT

treatmentofOSASinchildren，toprovideareferencefortheclinicaltreatmentofthissyndrome.

Keywords：Obstructivesleepapneasyndrom；Child；Adenotillectomy；Treatmentoutcome

兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive

sleepapneasyndrom，OSAS）在我國兒童中的發(fā)病

［1］

率分別為男童5.8%和女童3.8%，是指由于睡眠過

［2］

及行為異常等問題。其病因有很多，如舌體肥大、

肥胖造成的脂肪堆積、咽部及鼻咽部腫物及腭咽皮

致的咽腔前后徑及左右徑的不同程度的減小。治

瓣手術(shù)等，但最主要的原因是腺樣體扁桃體肥大導(dǎo)

療方式有持續(xù)氣道正壓通氣治療（continuousposi?

tiveairwaypressure，CPAP）、減肥及口腔矯治器等，

但是由于兒童OSAS的主要病因是腺樣體扁桃體肥

程中頻繁的部分或全部上氣道阻塞，擾亂睡眠過程

中的正常通氣和睡眠結(jié)構(gòu)而引起的一系列病理生

理變化，OSAS的發(fā)生發(fā)展會影響兒童正常的生長

發(fā)育，導(dǎo)致兒童生長遲滯、神經(jīng)認知缺陷、智力發(fā)育

收稿日期：2019?03?15；修回日期：2019?07?10

通信作者：朱新華。E-mail：zhuxinhua2003@

山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報

JOtolaryngolOphthalmol

2019

Shandong

年9月

Univ

第33

,Vol.

卷第

33

5

,

期

No.5,2019

大，所以公認一線治療仍然是腺樣體扁桃體聯(lián)合切

除術(shù)（adenotillectomy，AT）

［3］

發(fā)癥、術(shù)后殘留疾病及手術(shù)醫(yī)療費用也是不得不考

，但是，手術(shù)后的并

慮的衛(wèi)生醫(yī)療問題

［4］

資料強調(diào)了兒童睡

。

眠

首次出現(xiàn)的關(guān)于

呼吸紊亂（sleep

AT

disordered

的相關(guān)

breathing，SDB）癥狀作為AT主要指征的相關(guān)性

［5］

一般來說，最佳治療年齡在4歲以后，若出現(xiàn)如打呼

。

嚕、張口呼吸、長期流涕等癥狀，或已嚴重影響兒童

日常生活且經(jīng)過藥物治療無效者則需盡早行AT進

行干預(yù)。目前，低溫等離子消融術(shù)為最先進的AT

方法，術(shù)中幾乎不出血，對損傷極小，術(shù)后反應(yīng)

輕，痛苦小。

1AT的積極療效

AT作為治療兒童OSAS的一線治療，從整體上

看，利大于弊。最近的一項對898例接受AT手術(shù)的

OSAS患者進行的系統(tǒng)評價和薈萃分析顯示：神經(jīng)

心理發(fā)育評估標準差從術(shù)前的101.5±14.7增加至術(shù)

后的108.8±13.4，P<0.0001；Stanford-Binet智力量表

11

IQ

知功能和智力都有顯著改善

.1。

）標準差從術(shù)前

此研究證明，

97

對學(xué)齡前兒童行

.1±13.8增加至術(shù)后的100.7±

［6］

AT后，神經(jīng)認

發(fā)育及智力發(fā)育方面證實了對

，

OSAS

此研究從神經(jīng)心理

兒童施行AT

治療的必要性。Lee等

［7］

進行的一項Meta分析結(jié)果

顯示，AT術(shù)后各種睡眠參數(shù)的改善都很顯著。手

術(shù)后，51%兒童AHI<1，81%兒童AHI<5，按照

AHI≥5的OSAS診斷標準，AT對兒童OSAS的治愈

率>80%。按照這個診斷標準，在另一項研究中，AT

治愈兒童OSAS的成功率為86.1％，當AT組與觀察

等待成功定義為（WWSC）AHI組進行對比分析時<2）為79％以上，AT組的成功率

［8］

胖OSAS兒童的研究顯示，AT的成功率

。一項對非肥

（成功定義

為AHI<1）為75％

［9］

來說，AT也是有很大幫助的

。即使對有一些并發(fā)癥的患兒

，如Giordano等

［10］

對伴

有Prader-Willisyndrome（PWS）的OSAS患兒進行

了AT后的隨訪研究，結(jié)果顯示AHI、血氧飽和度下

降指數(shù)（ODI）術(shù)后均有明顯改善，并且他們強調(diào)無

術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，AT是PWS患兒的首選治療方

法，而且緩解OSA的有效率在75%以上。Marcus

等

［11］

的一項回顧性對照研究結(jié)果顯示，AT組與等

待觀察（WWSC）組對比，大多數(shù)指標都有明顯改

善。這些數(shù)據(jù)表明，OSAS兒童AT治療成功的定義

不同，成功率也不同，無論如何定義，AT對兒童

OSAS都有一定的治愈率。從這些數(shù)據(jù)可以看出，

單純的AT手術(shù)是可以治愈一大部分OSAS患兒的，

·149·

且療效肯定。但是，這些研究數(shù)據(jù)都是建立在引起

兒童OSAS的病因是單純腺樣體扁桃體肥大的基礎(chǔ)

上的，即使這樣，AT的治愈率也未達到100%，只有

一部分患兒取得了滿意的效果。仍有很大一部分

OSAS兒童還合并有其他的因素，如肥胖、哮喘病

史4、、綜合征性顱縫早閉下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲、Down綜合征等、Mallampati，單純的評分3AT或

手術(shù)對這類兒童的有效率并不理想，除此之外，嚴

重OSAS患者的AT療效也會大打折扣。

2AT術(shù)后殘留疾病

大多數(shù)研究認為，兒童OSAS不能單靠AT治

療，術(shù)后的一些殘留疾病仍然需要相應(yīng)的其他措施

對癥治療，如殘留OSA就是其中之一（AT術(shù)后AHI

>5次/h即為殘留OSA）。有多種因素，如年齡、肥

胖、OSAS的嚴重程度及其他合并癥（如Down綜合

征、鼻腔疾病等）等，都與兒童AT后OSA的殘留率

有關(guān)。據(jù)報道，3~17歲的兒童中術(shù)后OSA殘留率最

高

［12］

例OSAS兒童進行了回顧性

研究，

。

AT

Koren

術(shù)后有

等［13］

對69

53例（占76.8%）存在殘余OSA，治

愈率不足25%，而在肥胖兒童中更低。對于OSAS

合并有其他慢性疾病的兒童，單純的AT手術(shù)效果

收效甚微，對這類兒童行AT治療后持續(xù)OSA的風(fēng)

險明顯更大

［14］

兒童睡眠呼吸紊亂

。盡管一部分接受

（sleepdisordered

AT

breathing

治療的

，

OSAS

SDB）

的癥狀有所改善，但仍然有很大一部分殘留OSA，

這個概率從10％到77％不等

［15］

OSAS患兒而言，AT的治療效果亦不容樂觀

。對于超重及肥胖

。最近

的一項回顧性分析顯示，圍手術(shù)期BMIz評分>3的

患兒施行AT后AHI幾乎沒有改善。此研究結(jié)果顯

示，圍手術(shù)期BMIz評分每增加0.1，AHI術(shù)后改善

減少1.63事件/h，表明隨著BMI增加，單純AT的療

效也明顯降低，術(shù)后殘留OSAS的發(fā)生率也顯著上

升

［16］

留的風(fēng)險增加

。接受AT

［17］

治療的肥胖兒童在手術(shù)當晚

險因素，肥胖兒童發(fā)生

，肥胖是

OSAS

TA后殘余

是由于多種原因引起

OSAS的重要危

OSA殘

的上呼吸道阻塞，因此TA不能根治0SAS

［18］

對于超重及肥胖患兒而言，行單純的AT治療不能

。所以

達到治療疾病的目的，只能減輕一些癥狀，此外，還

會增加不良反應(yīng)及殘留20OSAS的風(fēng)險。對于AHI>

的風(fēng)險又會顯著增加

次/h的重度OSAS的患兒來說

［19］。El-

：

Kersh

，AT

AT后僅

等［20］

后

對

OSA

85

殘留

例嚴

重OSAS的患兒進行了研究8例（9.4％）

AHI

5?AHI

<1

≤10

，39

，

例

14

（45

例（16

.9％

.5

）

％

為

）AHI>

1≤AHI

10。

≤5，

基于這些數(shù)據(jù)

24例（28.2％）

（

（

·150·

他們得出結(jié)論，AT雖然可以改善嚴重OSA患兒的

睡眠呼吸紊亂，但殘留OSA發(fā)生率也較高。一般來

說，嚴重OSAS患者的病因不僅僅只是腺樣體扁桃

體肥大引起的，故此類患兒殘留OSA的風(fēng)險增加。

在伴有過敏性鼻炎（allergicrhinitis，AR）的OSAS

患兒中，行AT術(shù)后都有更嚴重的阻塞性和鼻炎的

殘留癥狀

［21］

存在大大增加

，當然

，這類患兒在

OSA的殘留風(fēng)險也會由于

AT術(shù)后還應(yīng)采取更為

AR的

積極的措施診斷、預(yù)防和治療殘留疾病。Maris

等

［22］

對伴有Down綜合征（downsyndrome，DS）的

OSAS患兒施行AT手術(shù)的治療效果做了研究，結(jié)果

顯示，患兒的OSA癥狀有明顯改善，但是幾乎一半

的兒童患有持續(xù)性O(shè)SA，并且這類兒童的睡眠效率

及睡眠時間段分布也沒有明顯改善。對于伴有DS

的患兒單純AT無法完全治愈疾病

［23］

DS患兒的肥胖發(fā)生率較正常人高（30

。一般來說

%~50%vs

，

17

療聯(lián)合并進

%）［24］。伴有

，才能達到治療疾病的目的

DS的OSAS患兒需要AT

。

與其他治

鼻腔疾病

的存在（如慢性鼻炎、鼻中隔偏曲等）、哮喘及7歲以

上的兒童AT治療失敗風(fēng)險增加，通過AT治療后的

患者在AT后出現(xiàn)持續(xù)性SDB的概率為20％~40％［25］

以上的大量數(shù)據(jù)及研究證明

。

，對OSAS伴有其

他疾?。ǚ逝帧WS、AHI>20次/h的重度OSAS）的

患兒來說，殘留OSA的發(fā)生率很高，由于此殘留疾

病的存在，仍需要更進一步的治療才能達到治愈疾

病的目的，因此，單純AT對于大多數(shù)OSAS的兒童

來說是不夠的。當然，有一部分單純由腺樣體扁桃

體肥大引起的OSAS非肥胖患兒通過AT后確實能

達到治愈的效果，但是這類患兒只占OSAS兒童的

少部分，大多數(shù)OSAS患兒或多或少都會伴隨其他

因素，如肥胖、AHI≥20的重度OSAS、鼻炎、鼻甲肥

大等，除此之外，引起兒童OSAS的病因還有鼻部因

素（慢性鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉等）、喉部及氣管因素

及影響神經(jīng)調(diào)節(jié)的因素

先天性喉軟骨軟化、喉蹼

（唐氏綜合征

、喉囊腫等）

、

、

神經(jīng)肌肉疾

顱面部畸形

病等）

［26］

童OSAS

。

的所有問題

由此看來，

，

單純的

需多學(xué)科聯(lián)合參與

AT手術(shù)不足以解決兒

，才能取得

滿意的療效。因此AT對OSAS患兒的PSG檢測指

標、臨床癥狀和生活質(zhì)量有一定改善，在一項研究

中，AT組與等待觀察組相比，相關(guān)的內(nèi)化行為、軀

體抱怨和思維問題都有顯著改善

［27］

解決不了所有兒童的OSAS癥狀，仍需要其他方案

。但是，它可能

JOtolaryngol

山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報

OphthalmolShandong

2019

Univ

年

,

9

Vol.

月第

33

33

,No.

卷

5

第

,2019

5期

繼續(xù)治療

［28］。

3AT后的并發(fā)癥

AT并發(fā)癥主要包括出血、吞咽困難、牙齒損

傷、味覺障礙、寰樞椎半脫位、舌水腫、感染和頸動

脈損傷等，也有一些罕見的并發(fā)癥，如縱隔積氣、心

包積氣和硬膜外積氣

［29］

見的并發(fā)癥是呼吸系統(tǒng)受損

。有研究認為

（9.4％），其次才是術(shù)后

，AT后最常

出血（2.6％）

［30］

和非呼吸并發(fā)癥

。AT

。呼吸并發(fā)癥主要包括持續(xù)性血

術(shù)后并發(fā)癥可分為呼吸并發(fā)癥

氧飽和度的降低、喉痙攣、支氣管痙攣及肺水腫，其

中AT后肺水腫（pATPE）是極為罕見但是極為嚴重

的并發(fā)癥

［31］

搶救。出血是

，一旦發(fā)生需要立即采取相應(yīng)措施進行

AT手術(shù)的又一主要并發(fā)癥，有研究

表明11~17歲的患兒出血風(fēng)險最高（4.8％），1~3歲

出血風(fēng)險最低

［33］

下就能止血，只有極少部分需要再次手術(shù)處理

。大部分的術(shù)后出血在局部壓迫

，因

此術(shù)后隨訪尤為重要。對于呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥在

肥胖患兒中發(fā)病率較高，術(shù)后還應(yīng)在醫(yī)院繼續(xù)密切

監(jiān)測

［17］

221

后出現(xiàn)并發(fā)癥

例兒童的回顧性調(diào)查研究顯示

，必要時采取進一步處理的措施

，其中1.4%兒童出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)

：有7

。

%

一項涉及

的患兒術(shù)

癥，包括肺水腫、低氧血癥和支氣管痙攣，5.9%有非

呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥，包括脫水、出血和發(fā)熱。除此之

外，還有研究觀察到比較少見的并發(fā)癥，如AT術(shù)后

因窒息而死亡的病例

［34］

成（CVT）

［35］、術(shù)后皺襞穿孔

、術(shù)后廣泛性腦靜脈血栓形

［36］

等，而這些并發(fā)癥通

常發(fā)生在出院以后，因此，AT術(shù)后還應(yīng)加強對患者

的隨訪，必要時需要延長住院時間及采取相應(yīng)措施

避免這類事件的發(fā)生，并準確掌握并發(fā)癥的預(yù)測

因子。

綜上所述，單純行AT治愈OSAS患兒僅限于輕

度、非肥胖及無明顯伴隨疾病的，即單純由腺樣體

扁桃體肥大引起的OSAS，但治愈率也并非百分之

百，仍有一部分患兒會出現(xiàn)殘留OSA。除此之外，

大多數(shù)的OSAS患兒多伴隨有其他疾?。ㄈ鏒S、超

重及肥胖及鼻腔疾病等），還有一些重度OSAS的患

兒，單純AT不足以治愈這類兒童的OSAS，殘留

OSA的發(fā)生使AT后還需行更進一步的治療及檢

查。除此之外，還有一些手術(shù)并發(fā)癥，仍需要采取

AT以外的其他措施進行預(yù)防及治療。因此，對于

那些并非以單純腺樣體扁桃體肥大為OSAS病因的

兒童來說，單純的AT是不夠的，需要與其他的輔助

措施（無創(chuàng)通氣、鼻腔類固醇激素、減重等）聯(lián)合預(yù)

防及治療殘留疾病及術(shù)后并發(fā)癥。

（

山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報

JOtolaryngolOphthalmol

2019

Shandong

年9月

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第33

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（編輯：孫瑤）