骨髓抑制

【概述】

骨髓抑制就是指骨髓的造血功能受到抑制，由此引起的一系列癥

狀，統(tǒng)稱骨髓抑制，其中有白細(xì)胞（主要是中性粒細(xì)胞減少為主）、

紅細(xì)胞、血紅蛋白及血小板減少，以及由此引發(fā)的一系列臨床表現(xiàn)。

應(yīng)用細(xì)胞毒類化療藥物治療癌癥時(shí)，其所致骨髓造血功能異常的發(fā)生

率很高（超過90%）。除博來霉素、門冬酰胺酶、激素類、一般劑量

使用的長春新堿對(duì)骨髓影響不大外，其他均可以引起不同程度的骨髓

抑制，為暫時(shí)性或永久性的改變。放療屬于局部治療，但放療借助高

能量的射線破壞造血干細(xì)胞可引起骨髓功能不足，特別是高劑量或全

身性放射治療將徹底破壞骨髓組織，導(dǎo)致骨髓造血功能抑制。

【臨床表現(xiàn)】

1.骨髓抑制是化療最常見的重要限制性毒副反應(yīng)。粒細(xì)胞半數(shù)生存

期最短6～8小時(shí)，因此常最先表現(xiàn)白細(xì)胞下降。血小板半生期為

5～7天，血小板下降出現(xiàn)較晚較輕。紅細(xì)胞半生期120天，化療

影響較小，下降通常不明顯。

2.不同類型化療藥骨髓抑制的程度、出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間以及骨髓功能

恢復(fù)的時(shí)間均有不同。氮芥類烷化劑、鬼臼毒類藥、蒽環(huán)類抗癌

抗生素、MTX、Ara－C、亞硝脲類、卡鉑、塞替派等藥物骨髓抑

制程度較重。長春新堿、平陽霉素、門冬酰胺酶、光神霉素及順

鉑骨髓抑制較輕。CTX、HN2、蒽環(huán)類、MTX、Ara－C、鬼臼毒類、

羥基脲、長春堿類及順鉑等骨髓抑制出現(xiàn)快，恢復(fù)快，白細(xì)胞減

少最低值出現(xiàn)在用藥后1～2周左右，約2～3周恢復(fù)。而亞硝脲

類、MMC、丙卡巴肼、白消安等白細(xì)胞減少最低值出現(xiàn)晚，約3～

8周不等，恢復(fù)也較慢約1～2月。

3.白細(xì)胞減少＜1.0×109／L，特別是粒細(xì)胞＜0.5×109／L持續(xù)5

天以上，患者發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌、霉菌或病毒感染率大大增加，可達(dá)

90%以上。且病情危重。

4.血小板＜50.0×109／L特別是＜20.0×109／L則處于出血危象，

可發(fā)生腦出血、胃腸道及婦女月經(jīng)

【治療原則】

1.通常白細(xì)胞＜3.5×109／L，血小板＜80.0×109／L不宜應(yīng)用

骨髓抑制的化療藥物（急性白血病例外），應(yīng)參考骨髓造血功

能狀況（白細(xì)胞及血小板計(jì)數(shù)和骨髓象）調(diào)整化療藥物劑量

（表16－1）。以免發(fā)生嚴(yán)重骨髓功能障礙。

2.白細(xì)胞＜1.0×109／L，粒細(xì)胞＜0.5×109／L，可考慮適當(dāng)應(yīng)

用抗菌藥物預(yù)防感染，一旦出現(xiàn)發(fā)熱應(yīng)立即做血培養(yǎng)及藥敏，

并給予廣譜高效抗生素治療。應(yīng)酌情給予G－CSF或GM－

CSF或輸注粒細(xì)胞。

3.血小板＜50.0×109／L可酌情應(yīng)用潑尼松或止血敏等止血藥

預(yù)防出血。血小板≤20.0×109／L屬血小板減少出血危象，

應(yīng)予輸注血小板及較大劑量止血敏，及潑尼松等治療。

【護(hù)理評(píng)估】

1.健康史：評(píng)估患者的化療用藥、療程情況。

2.心理-社會(huì)評(píng)估：患者多數(shù)擔(dān)心骨髓抑制的預(yù)后及對(duì)之后化療的影

響。

3.相關(guān)檢查：了解患者需要進(jìn)行的輔助檢查，給以相應(yīng)的指導(dǎo)和檢查

后的護(hù)理，同時(shí)注意追蹤檢查結(jié)果，為以后的護(hù)理措施提供依據(jù)。

【臨床護(hù)理】

1.嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征及兩肺呼吸音情況，注意

觀察血常規(guī)，特別是白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)。觀察患者皮膚黏膜有

無淤點(diǎn)、淤斑等，注意大便的性質(zhì)、顏，有無消化道出血現(xiàn)象，

防止發(fā)生皮膚、黏膜、顱內(nèi)出血及感染性休克。

2.用藥護(hù)理：根據(jù)血象，遵醫(yī)囑皮下注射重組人粒細(xì)胞刺激因子

150～300μg每日1次，白細(xì)胞升至4.0×109/L以上時(shí)停藥（每

日監(jiān)測血常規(guī)）。因此，藥劑量小，效價(jià)高，注射時(shí)避免浪費(fèi)，并

告知患者用藥后有可能出現(xiàn)的流感狀不良反應(yīng)，減少心理負(fù)擔(dān)。

合并感染時(shí)遵醫(yī)囑合理使用抗生素，骨髓抑制患者由于種種原因

易發(fā)高熱，控制體溫以物理降溫為主。

3.預(yù)防感染：

1)保護(hù)性隔離：當(dāng)血液中白細(xì)胞（WBC）≤1.0×109/L，血小板（PLT）

≤25×109/L，應(yīng)及時(shí)對(duì)患者采取保護(hù)性隔離措施，將患者轉(zhuǎn)入

普通單人病房，進(jìn)行特殊隔離護(hù)理，患者入住前進(jìn)行紫外線消毒

病房，家具用含氯250mg/L的“84消毒液”擦拭。患者全身擦洗

干凈后，換上干凈衣服，佩戴口罩、帽子。隔離病房每日濕式清

掃，紫外線消毒2次，每次不少于30分鐘。醫(yī)務(wù)及探視人員進(jìn)入

病房均佩戴口罩、帽子，接觸患者前必須用消毒液洗手，有感染

性疾病者不得接觸患者；病房每日定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮，病

室保持溫度20～22℃，濕度50%～60%，以防止上呼吸道感染及

鼻黏膜、口唇干裂出血。進(jìn)行各項(xiàng)操作時(shí)，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原

則。

2)口腔護(hù)理：骨髓抑制患者極易出現(xiàn)口腔潰瘍和糜爛。責(zé)任護(hù)士對(duì)

患者口腔黏膜進(jìn)行詳細(xì)的觀察，做好口腔護(hù)理，囑患者多飲水，

飯后用0.05%呋南西林和5%碳酸氫鈉漱口，用棉簽蘸生理鹽水代

替牙刷擦拭牙齒，防止食物殘?jiān)诳谇粴埩粼斐砂l(fā)酵繁殖細(xì)菌。

皮膚及會(huì)陰護(hù)理：指導(dǎo)患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，在身體虛弱或

感染性發(fā)熱易出汗時(shí)，皮膚皺褶處如腋窩、腹股溝、會(huì)陰部、臀

部、房下部等部位要注意保持清潔，隨時(shí)用干凈柔軟毛巾擦干

汗液，勤換內(nèi)衣褲，大便后用溫水清洗，身體狀況允許時(shí)可給予

1∶5000高錳酸鉀坐浴，以防周感染。

4.預(yù)防出血護(hù)理：為患者做各種操作時(shí)，動(dòng)作應(yīng)輕柔，拔針時(shí)按壓

時(shí)間不少于5分鐘?；熐敖o予PICC置管，維護(hù)導(dǎo)管時(shí)，嚴(yán)格遵

守?zé)o菌操作原則和相關(guān)規(guī)則，盡量延長使用期，避免在骨髓抑制

期置管。為患者剪短指甲磨光，告知其不要用力抓撓皮膚，不可

挖鼻腔，少活動(dòng)，慢活動(dòng)，以防抓傷撞傷等。

5.飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者制定合理的膳食計(jì)劃。惡心、嘔吐、電解質(zhì)

紊亂、食欲不振時(shí)，給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂、易

消化、清淡飲食。多食用含鐵豐富的食物，增加肉類、蛋黃、豆

類、綠葉蔬菜、新鮮水果的攝入，補(bǔ)充造血原料。為患者創(chuàng)造良

好的進(jìn)餐環(huán)境，同時(shí)注意飲食衛(wèi)生，避免生、冷、硬等食物，防

止口腔、消化道黏膜出血?；颊哂谐鲅獌A向時(shí)給予無渣半流質(zhì)軟

食，胃腸道出血時(shí)禁食，口腔潰瘍疼痛不能進(jìn)食時(shí)，鼻飼給予營

養(yǎng)物質(zhì)，以維持營養(yǎng)平衡。

6.心理護(hù)理：骨髓抑制患者知道自己血象降低后，尤其是Ⅲ～Ⅳ級(jí)

骨髓抑制患者，多存在焦慮、恐懼心理。責(zé)任護(hù)士協(xié)同醫(yī)生合理

用藥、成分輸血等，盡量減少醫(yī)療費(fèi)用；根據(jù)患者血象降低情況

及時(shí)給予健康教育與指導(dǎo)，為患者提供正確、有價(jià)值的信息資料

和自我調(diào)適的方法，鼓勵(lì)患者訴說，耐心傾聽，責(zé)任護(hù)士查房時(shí)

主動(dòng)詢問患者的感受，在心理上支持患者，使患者感知受重視被

關(guān)懷和醫(yī)護(hù)人員在積極地幫助他，以緩解焦慮與恐懼。

【健康教育】

1.活動(dòng)與休息指導(dǎo)：保證充足的睡眠；以不出現(xiàn)明顯自覺不適或加

重病情為原則，參與力所能及的日常生活自理和室外活動(dòng)。針對(duì)

再障病人，還應(yīng)解釋避免接觸或服用可導(dǎo)致骨髓抑制的化工原料

或藥物的重要性和必要性；預(yù)防各種感染和（或）避免加重出血

的重要性及其具體的要求與方法。

2.飲食指導(dǎo)：服用鐵劑或富含鐵劑的食物時(shí)，應(yīng)避免與牛奶、濃茶

或咖啡同服，以免影響鐵劑的有效吸收；采用科學(xué)合理的烹調(diào)方

式，急火快炒、灼菜、新鮮涼拌、加工成蔬菜或水果沙拉后直接

食用，以減少食物性葉酸的破壞。同時(shí)還應(yīng)注意適當(dāng)增加蛋白質(zhì)

的攝取與吸收，避免過度素食。

3.用藥指導(dǎo):①對(duì)于口服鐵劑的病人，宜建議或告知：餐后或餐中服

用，必要時(shí)宜減少劑量或從小劑量開始；避免與抗酸藥（碳酸鈣

和硫酸鎂）以及H2受體拮抗劑等同服，可服用維生素C、酸或

稀鹽酸等酸物或食物；口服液體鐵劑時(shí)須使用吸管，避免牙

齒染黑；服鐵劑期間，大便會(huì)變成黑。②強(qiáng)調(diào)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑，

按劑量、按療程服藥，并要定期復(fù)查相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，以了解病

情變化及其治療的效果。

4.自我觀察的主要指標(biāo)與內(nèi)容：主要包括與貧血、感染和出血相關(guān)

的癥狀與體征的觀察，例如頭暈頭痛、活動(dòng)后心悸氣促、皮膚黏

膜出血、發(fā)熱、咽喉腫痛或咳嗽咳痰、腹痛腹瀉、周疼痛等。

5.及時(shí)就診的指標(biāo)

（1）發(fā)熱或咽喉腫痛、咳嗽咳痰、腹痛腹瀉、周疼痛等。

（2）呼吸困難。

（3）新發(fā)皮膚黏膜出血或出血增多：牙齦、鼻腔、月經(jīng)、便血

或黑便（服用鐵劑者除外）。

（4）突發(fā)頭痛或暈厥。

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