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漯河市人民政府文件

漯政?2000?74號

漯河市人民政府關于印發(fā)漯河市城鎮(zhèn)職工基

本醫(yī)療保險暫行規(guī)定的通知

各縣、區(qū)人民政府，市政府各部門，直屬及駐漯各單位：

《漯河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》已經省人民政府

批準，現印發(fā)給你們，望遵照執(zhí)行。

漯河市人民政府

二○○○年七月三十一日

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漯河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定

第一章總則

第一條為了保險城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療，完善社會保障體系，

根據《國務院關于建立城城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國

發(fā)?1998?44號)和《河南省人民政府關于印發(fā)河南省建立城鎮(zhèn)職

工基本醫(yī)療保險制度實施意見的通知》(豫政?1999?38號)精神，

結合我市實際，制定本暫行規(guī)定。

第二條建立城鎖職工基本醫(yī)療保險制度的原則：

(一)基本醫(yī)療保險的籌資與保障水平應同我市經濟承受能力

和社會發(fā)展水平相適應；

(二)城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工均應參加基本醫(yī)療保險，實

行屬地管理；

(三)基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工共同負擔；

(四)基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結合；

(五)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金以收定支，收支半衡。

第三條本市行政區(qū)域內的所有城鎮(zhèn)用人單位及其職工均應

參加全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險，包括企業(yè)(圍有企業(yè)、集體企業(yè)、

外商投資企業(yè)、私營企業(yè)、股份制企業(yè)等)、機關、事業(yè)單位、社

會團體、民辦非企業(yè)單位等(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工，上述

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用人單位中符合國家規(guī)定的退休退職人員和領取失業(yè)保險金的失

業(yè)人員，也應參加基本醫(yī)療保險。城鎮(zhèn)個體經濟組織業(yè)主及其從

業(yè)人員逐步納入基本醫(yī)療保險范圍。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及職工暫緩參加。

第四條基本醫(yī)療保險由市、縣勞動保險行政部門統(tǒng)一管理。

市、縣人民政府運用法律、行政．經濟等手段強制實施。

第二章管理機構和職責

第五條各級勞動保障行政部門是本轄區(qū)職工基本醫(yī)療保險

工作的行政主管部門。其主要職責是：

(一)貫徹落實國家、省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的有關政策，

負責擬定本市基本醫(yī)療保險的發(fā)展規(guī)劃和政策規(guī)定；

(二)監(jiān)督檢查基本醫(yī)療保險政策、制度的執(zhí)行情況；

(三)對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店進行資格審定，實施監(jiān)

督檢查和年度資格審驗；

(四)對醫(yī)療保險經辦機構實施行政管理和政策指導；

(五)協(xié)調醫(yī)療保障工作中各部門的關系，調解醫(yī)療保險事務

中的有關爭議。

第六條各級勞動保障行政部門所屬的醫(yī)療保險經辦機構具

體負責本轄區(qū)基本醫(yī)療保險業(yè)務，主要職責是：

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(一)負責基本醫(yī)療保險基金的籌集、管理和支付；

(二)編制基本醫(yī)療保險基金預、決算；

(三)負責確定定點醫(yī)療機構和定點零售藥店，并與之簽訂醫(yī)

療保險服務合同．明確雙方的責任、權利和義務；

(四)按照合同規(guī)定對定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的收費情

況和服務質量進行監(jiān)督檢查；

(五)負責公務員醫(yī)療補助辦法的實施和離休干部、老紅軍醫(yī)

療保障工作；

(六)負責組織實施補充醫(yī)療保險工作；

(七)承擔職工基本醫(yī)療保險政策的咨詢和基金使用情況的查

詢業(yè)務。

第三章基金的籌集

第七條基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納：

用人單位的繳費率為本單位職工上年度工資總額的6％；職工個人

繳費率為本人工資收入的2％。隨著經濟的發(fā)展和職工工資收入的

提高，可適當調整單位及職工繳費率。

用人單位職工工資總額和職工個人工資收入按國家統(tǒng)計局的

有關規(guī)定執(zhí)行。

退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。

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第八條職工年工資收入高于本市上年度職工平均工資300%

的，按300％基數繳納；低于本市上年度職工平均工資60%的，按

60％為基數繳納。

第九條新建單位和個人繳費以本市上年度職工平均工資為

基數繳納。

第十條國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費(包括單位繳

費和個人繳費)．由再就業(yè)服務中心按照本市上年度職工平均工資

的60％為基數繳納。

第十一條領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險費

(包括單位繳費和個人繳費)，以本市上年度職工平均工資的60%

為基數，由失業(yè)保險經辦機構從失業(yè)保險基金中劃轉給醫(yī)療保險

經辦機構。

第十二條用人單位破產時，必須先繳足退休人員以后10年

的基本醫(yī)療保險費(退休人員的醫(yī)療保險費按本市上年度退休人

員的人均醫(yī)療費水平確定)，資金從破產資產變現中一次性清繳，

其退休人員可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十三條用人單位發(fā)生解散、撤銷、合并、轉讓、租賃，

承包時，接收或繼續(xù)經營者必須承擔原用人單位及其職工的醫(yī)療

保險責任。用人單位解散、撤銷后無接收單位的．按用人單位破

產時的辦法處理。

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第十四條為保證基本醫(yī)療保險基金的正常運行，參保人員

從單位繳納基本醫(yī)療保險費的下月起享受基本醫(yī)療保險待遇。

第十五條基本醫(yī)療保險費的列支渠道：

(一)國家機關、財政全額撥款的事業(yè)單位，在預算內資金中

列支；

(二)其它事業(yè)單位從事業(yè)收入或經營收入中列支；

(三)企業(yè)和企業(yè)化管理的事業(yè)單位．從職工福利費和勞保費

中列支。

第十六條用人單位及職工個人的基本醫(yī)療保險費由用人單

位按月統(tǒng)一申報、統(tǒng)一繳納。職工個人應繳納的基本醫(yī)療保險費

由用人單位從職工個人工資收入中代扣代繳?；踞t(yī)療保險費由

用人單位到醫(yī)療保險經辦機構繳納或由醫(yī)療保險經辦機構委托銀

行代扣代繳。

第十七條用人單位必須按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。未

及時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，從停繳的當月起，其參保人員

所發(fā)生的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

第十八條用人單位每月向職工公布單位及個人基本醫(yī)療保

險費繳納情況，接受職工監(jiān)督。

第四章統(tǒng)籌基金和個人帳戶

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第十九條用人單位和職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費構成

基本醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金分為統(tǒng)籌基金和個人帳戶。

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額計入個人帳戶，用人單位繳

納的基本醫(yī)療保險費的一部分按下例比例計人個人帳戶：

(一)45歲以下的職工按本人繳費工資的0.9％劃人；

(二)45歲以上(含45歲)職工按本人繳費工資的1.4％劃人；

(三)退休人員按本單位職工月平均繳費工資總額的3.4％劃

入。

剩余部分作為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)療保險經辦機構統(tǒng)一管理和支

付。

第二十條醫(yī)療保險經辦機構為參加基本醫(yī)療保險的職工建

立個人帳戶，經批準的困難企業(yè)職工可以暫緩設立個人帳戶，待

情況好轉后補辦個人帳戶。個人帳戶使用醫(yī)療保險IC卡，通機網

絡系統(tǒng)管理。

第二十一條統(tǒng)籌基金和個人帳戶的支付范圍劃分為：統(tǒng)籌

基金主要用于支付住院醫(yī)療費用，個人帳戶主要用于支付門診醫(yī)

療費用。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，不得相互擠占挪用。

第二十二條參保人員個人帳戶的本金和利息歸個人所有，

可以結轉和繼承，但不得提取現金和挪作他用。

第二十三條參保人員工作單位變動時，個人帳戶余額可隨

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同轉移。不具備轉移條件的，可一次性發(fā)給本人。

參保人員死亡后，基本醫(yī)療保險關系終止．其個人帳戶余額

一次性轉給合法繼承人。沒有合法繼承人的，個人帳戶資金轉人

統(tǒng)籌基金。

第五章基本醫(yī)療保險待遇

第二十四條參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的門診醫(yī)療費由

個人帳戶支付，個人帳戶資金用完后由個人自負。對符合規(guī)定的

慢性病的門診費用，可從統(tǒng)籌基金中適當解決(具體辦法另定)。

第二十五條參保人員在定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合規(guī)定的住

院醫(yī)療費，起付標準以下的費用由個人承擔。起付標準以上最高

支付限額以下的費用主要由統(tǒng)籌基金支付，職工個人也要負擔一

定比例。

(一)起付標準以本市上年度職工平均工資為基數計算，按不

同類別定點醫(yī)療機構劃分：一類醫(yī)療機構5％，二類醫(yī)療機構10％，

三類醫(yī)療機構15％。

參保人員在本年度內住院達兩次以上，從第二次起，起付標

準降低為第一次的60％。

(二)起付標準以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，在職職

工按下列比例支付：

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起付標準至10000元至最高支付限額部分。個人自付25％，

統(tǒng)籌基金支付75％。

10000元至最高支付限額部分。個人自付20％，統(tǒng)籌基金支

付80％。

在二類(不含二類)以上醫(yī)院就診，個人自負比例各項增加5

個白分點。

退休人員醫(yī)療費進入統(tǒng)籌基金支付段時，個人支付比例按在

職職工支付比例相應檔次減少5個百分點。

(三)統(tǒng)籌基金最高支付額為本市上年度職工平均工資的4倍。

超過最高支付限額的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不再支付，可通過建立

超封頂線補充醫(yī)療保險等辦法解決(具體辦法另定)。

(四)統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額每年由勞動保障行

政部門公布。

第二十六條職工住院進行規(guī)定的特殊檢查和診療所發(fā)生的

費用，個人應先負擔20％．使用《基本醫(yī)療保險藥品目錄》中“乙

類”藥品所發(fā)生的費用，個人先負擔10％，然后再由統(tǒng)籌基金按

規(guī)定的比例支付。

第二十七條基本醫(yī)療保險規(guī)定不予支付費用的診療項目和

《基本醫(yī)療保險藥品目錄》以外的藥品，其費用由個人自付。

第二十八條下列情況不屬于基本醫(yī)療保險范圍，按原有關

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規(guī)定處理：

(一)出國或赴港、澳、臺地區(qū)期間的醫(yī)療費用；

(二)因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費用；

(三)因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費

用。

第六章基金管理與監(jiān)督

第二十九條基本醫(yī)療保障基金實行收支兩條線，納入社會

醫(yī)療保險財政專戶管理，?？顚Ｓ?，不得擠占、挪用。

醫(yī)療保險經辦機構的事業(yè)經費由各級財政預算解決。

第三十條基本醫(yī)療保險基金的銀行計息辦法：

(一)當年籌集的部分，按活期存款利息計息；

(二)上年結轉的基金本息，按三個月期整存整取銀行存款利

息計息；

(三)存人社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整

取儲蓄存款利息計息，并不低于該檔利率水平。

統(tǒng)籌基金的利息并入統(tǒng)籌基金；個人帳戶的利息并入個人帳。

第三十一條勞動保障和財政部門應加強對基本醫(yī)療保險基

金的監(jiān)督管理。

審計部門應定期對基本醫(yī)療保險基金收支情況進行審計。

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第三十二條建立統(tǒng)籌基金超支預警制度。當統(tǒng)籌基金達到

警戒線時，醫(yī)療保險經辦機構應及時報告勞動保障行政部門和財

政部門，勞動保障行政部門要立即向同級人民政府報告，同級人

民政府應采取包括調整政策在內的各種有效措施予以解決。

第三十三條設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫(yī)療

機構代表、工會代表和有關專家參加的醫(yī)療保險基金監(jiān)督委員會，

加強對基本醫(yī)療保險基金的社會監(jiān)督。

第七章醫(yī)療費用的結算

第三十四條參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店使用

個人帳戶支付的醫(yī)藥費用以醫(yī)療保險IC卡記帳。醫(yī)療保險經辦機

構按個人帳戶實際發(fā)生的醫(yī)療費用與定點醫(yī)療機構、定點零售藥

店結算。

第三十五條參保人員在定點醫(yī)療機構住院發(fā)生的醫(yī)療費

用，應由個人自付的部分由本人與定點醫(yī)療機構結算；由統(tǒng)籌基

金支付的部分出醫(yī)療保險經辦機構定期與定點醫(yī)療機構結算(具

體辦法另定)。

第三十六條參保人員因公出差、探親期間、急診或經批準

在非定點醫(yī)療機構治療的醫(yī)療費用，先由個人或用人單位墊付。

符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的，由個人自付一定比例后，再按基本醫(yī)

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療保險有關規(guī)定報銷。

第三十七條異地安置、長期異地居住的參保退休人員，其

門診和住院醫(yī)療費用實行年度定額包干管理。

長期派駐外地工作的參保人員其醫(yī)療費用按有關規(guī)定執(zhí)行

(具體辦法另定)。

第八章醫(yī)療服務管理

第二十八條基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構和定點零售藥

店管理。參保人受可到定點醫(yī)療機構就睡、購藥，也可持外配處

方到定點零俘藥店購藥。

第三十九條用人單位、定點醫(yī)療機構和定點零售藥店一般

應設立基本醫(yī)療保險管理機構或配備專(兼)職工作人員，承辦基

本醫(yī)療保險的醫(yī)療服務業(yè)務，并建立健全內部各項管理制度，認

真執(zhí)行基本醫(yī)療保險政策和規(guī)定。

第四十條定點醫(yī)療機構和定點零售藥店應配備醫(yī)療保險計

算機管理系統(tǒng)終端，與醫(yī)療保險經辦機構聯(lián)網運行。

第四十一條衛(wèi)生部門和藥品監(jiān)督管理部門應積極推進醫(yī)藥

衛(wèi)生體制改革，建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度；加強醫(yī)療機

構和藥店的內部管理，規(guī)范醫(yī)藥服務行為，減員增效，降低醫(yī)藥

成本、提高醫(yī)藥服務人員的素質和服務質量；合理提高醫(yī)療技術

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勞務價格；積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，方

便職工就醫(yī)。

第四十二條成立漯河市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險專家委員

會，下設辦公竄，辦公室沒在勞動保障行政部門，負責提出職工

基本醫(yī)療保險事務中有關醫(yī)療爭議的處理建議。

第九章獎勵與處罰

第四十三條對基本醫(yī)療保險工作成績顯著的定點醫(yī)療機

構、定點零售藥店、用人單位和工作人員，給予表彰獎勵。

第四十四條用人單位和職工不按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費

的，由勞動保障行政部門責令限期改正，并依國務院《社會保險

費征繳暫行條例》規(guī)定給予處罰。

第四十五條定點醫(yī)療機構、定點零售藥店違反基本醫(yī)療保

險有關規(guī)定的，勞動保障行政部門可視不同情況，責令其限期改

正，通報批評，直至取消定點資格。

第四十六條參保人員弄虛作假，向他人轉借醫(yī)療保險證件，

涂改處方和費用單據，虛報冒領醫(yī)療費用的，除追回不合理費用

外，給予處罰、通報批評，情節(jié)嚴重的，暫停享受基本醫(yī)療保險

待遇。

第四十七條基本醫(yī)療保險經辦人員濫用職權，玩忽職守，

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造成基本醫(yī)療保險基金流失的，視情節(jié)輕重，給予批評教育或行

政處分；觸犯刑律的，移交司法機關追究其刑事責任。

第四十八條對任何單位和個人挪用基本醫(yī)療保險基金的，

除責令限期如數歸還，沒收非法所得外，并視情節(jié)輕重，追究主

管領導和直接責任人的責任；觸犯刑律的，移交司法機關追究其

刑事責任。

第十章附則

笫四十九條有條件的企業(yè)在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，

可為其職工建立企業(yè)補充醫(yī)療保險(具體辦法另定)。

第五十條離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人

醫(yī)療待遇不變。醫(yī)療費用按原資金渠道解決，交由醫(yī)療保險經辦

機構單獨列帳管理，不足部分由同級人民政府幫助解決。管理辦

法按省有關規(guī)定另行制定。

第五十一條國家公務員在參加基本醫(yī)療保險的基礎上，享

受國家規(guī)定的醫(yī)療補助政策，具體辦法依據國家、省有關規(guī)定另

行制定。

第五十二條大、中專院校在校學生的醫(yī)療待遇不變，資金

來源及管理辦法仍執(zhí)行原規(guī)定。

第五十三條因工(公)負傷的醫(yī)療費用和女職工生育韻醫(yī)療

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費用，按現行有關規(guī)定執(zhí)行。

第五十四條對突發(fā)性、流行性疾病和自然災害等不可抗拒

因素造成的急、危、重病人的救治所發(fā)生的醫(yī)療費用，由同級人

民政府解決。

第五十五條衛(wèi)生、財政、物價、藥品監(jiān)督管理等部門應配

合勞動保障行政部門做好基本醫(yī)療保險工作。

第五十六條本規(guī)定實施前，已參加市醫(yī)療保險的試點單位

職工個人帳戶余額，可結轉使用。

第五十七條市勞動保障行政部門負責制訂與本規(guī)定配套的

實施細則及有關辦法。

第五十八條本規(guī)定由市人民政府負責解釋。

第五十九條本規(guī)定自發(fā)布之日起實施，原《暫行規(guī)定》同

時廢止。

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