1病例摘要：

男性，30歲，腹痛4小時急診入院

5小時前進(jìn)食過量，飲酒后感上腹部不適，4小時前劍突下突發(fā)劇痛，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物

數(shù)次，3小時前腹痛蔓延至右側(cè)中、下腹部?；颊咭蛱弁锤共烤馨矗瑹┰瓴话?，出冷汗。急

診查體：腹平坦，廣泛肌緊張，劍突下及右中、下腹部壓痛明顯，劍突下最著，腸鳴音偶聞，

為進(jìn)一步診治經(jīng)急診入院。

既往間斷上腹痛8年，饑餓時明顯，未經(jīng)系統(tǒng)診治。

查體：T37.6℃，P104次/分，R24次/分，BP90/60mmHg。急性痛苦病容，煩燥，心肺檢查未

見明顯病變，腹平坦，未見胃腸型及蠕動波，廣泛腹肌緊張，劍突下區(qū)域及右側(cè)中、下腹部

壓痛，反跳痛明顯，劍突下最著，肝、脾未及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)。腸鳴音偶聞，

直腸指檢未及異常

輔助檢查：急查血WBC11×109/L,Hb140g/L；血淀粉酶96u(對照32u)。

時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷胃十二指腸潰瘍穿孔(彌漫性腹膜炎)4分

(二)診斷依據(jù)

1.突然上腹部劇痛，伴腹膜刺激征2分

2.十二指腸潰瘍病史2分

二、鑒別診斷(5分)

1.膽囊炎，膽囊結(jié)石急性發(fā)作2分

2.急性胰腺炎1分

3.急性胃腸炎1分

4.急性闌尾炎1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.立位腹部平片2分

2.B超檢查1分

3.重復(fù)血尿淀粉酶測定1分

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，作好術(shù)前準(zhǔn)備1分

2.開腹手術(shù)：穿孔修補(bǔ)術(shù)2分

2男性，25歲，腹痛2天急診入院。

患者于48小時前突然發(fā)作全腹痛，以右下腹更明顯，為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴，多次嘔吐，

開始為綠物，以后嘔吐物有糞臭味。兩天來未進(jìn)食，亦未排便排氣，尿少，不覺發(fā)燒。三

年前曾作過闌尾切除術(shù)。

查體：急性病容，神智清楚，血壓100/60mmHg，脈搏132次/分，體溫37.5℃,皮膚無黃染，

干燥，彈性差。心肺正常，腹膨隆，未見腸型，全腹觸診柔軟，廣泛輕壓痛，無反跳痛，未

觸及腫塊，肝脾不大，腸鳴音高亢，有氣過水音。

輔助檢查：血紅蛋白160g/L，白細(xì)胞10.6×109/L，尿常規(guī)陰性。

腹部透視有多個液平面。

時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷急性腸梗阻(機(jī)械性，粘連性，低位)4分

(二)診斷依據(jù)

1.急性陣發(fā)性腹痛，伴腸鳴音亢進(jìn)1分

2.腹脹，嘔吐；停止排便與排氣1分

3.有腹部手術(shù)史1分

4.腹透有多個液平面1分

二、鑒別診斷(5分)

1.急性胃腸炎：有腹痛，嘔吐，腹脹，但無腹瀉2分

2.輸尿管結(jié)石：持續(xù)時間不會太長，尿(-)等1分

3.其他外科急腹癥：消化道穿孔、膽囊炎等1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.尿常規(guī)及沉渣鏡檢2分

2.B超1分

3.血酸堿度及電解質(zhì)1分

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓，抗生素1分

2.輸液，糾正脫水及酸中毒1分

3.手術(shù)治療1分

3男性，50歲，驟發(fā)劇烈上腹痛，伴腹脹、惡心、嘔吐一天

患者于發(fā)病當(dāng)天無明顯誘因突然發(fā)作劇烈腹痛，初起時覺劍突下偏右呈發(fā)作性脹痛，腹痛迅

速波及全腹部轉(zhuǎn)成持續(xù)性，刀割樣劇烈疼痛，并向后背放射，伴惡心、嘔吐，吐出胃內(nèi)容物。

發(fā)病以來未曾排便及排氣，并且不敢翻身也不敢深呼吸，更不敢使腹部受壓。12小時前腹痛

加重并出現(xiàn)煩燥不安，憋氣，伴體溫升高遂來急診。

三年前查體，發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石，從無癥狀，未予治療。既往無類似腹痛，無潰瘍病史。

查體：體溫38.9℃,BP110/80mmHg，P110次/分，R32次/分。急病容，右側(cè)臥位，全身皮膚及

鞏膜可疑黃染，頭頸心肺(-)，全腹膨隆，伴明顯肌緊張及廣泛壓痛，反跳痛。肝脾觸診不滿

意，肝濁音界在右第六肋間，移動性濁音(±)，腸鳴音弱。

輔助檢查：Hb96.1g/L,WBC18.9×109/L,AST211?/L,BUN9.9mmol/L,TBIL30?mol/L,DBIL

12?mol/L,血鈣1.75mmol/L。臥位腹平片示腸管充氣擴(kuò)張，腸間隙增寬。B超：肝回聲均勻，

未發(fā)現(xiàn)異常病灶，膽囊7×3×2cm大小，壁厚0.4cm，內(nèi)有多發(fā)強(qiáng)光團(tuán)，回聲后有聲影，膽總

管直徑0.9cm，胰腺形態(tài)失常，明顯腫大，尤其以胰頭、胰體明顯，胰周多量液性暗區(qū)，胰

管增粗。

時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.急性彌漫性腹膜炎:急性胰腺炎3分

2.膽囊炎、膽石癥1分

(二)診斷依據(jù)

1.急性上腹痛，向后腰背部放射，伴惡心嘔吐，

發(fā)燒1分

2.全腹肌緊張，壓痛，反跳痛，有可疑腹水征1分

升高，血鈣下降1分

4.影像學(xué)檢查所見：B超、腹平片1分

二、鑒別診斷(5分)

1.消化道穿孔2分

2.急性膽囊炎2分

3.急性腸梗阻1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.血尿淀粉酶2分

2.腹腔穿刺，腹水常規(guī)及淀粉酶測定1分

3.腹部CT1分

四、治療原則(3分)

1.禁食，胃腸減壓1分

2.適當(dāng)應(yīng)用抗生素及生長抑素類制劑1分

3.密切觀察病情，有感染征象時，可手術(shù)探查1分

4男性，17歲，左季肋部外傷后10小時，口渴，心悸，煩燥2小時

患者今日晨起行走于驢中時，被踢中左季肋部，當(dāng)時疼痛劇烈，即至鎮(zhèn)上醫(yī)院就診，拍片

證實(shí)有肋骨骨折，臥床休息和局部固定后感覺好轉(zhuǎn)，但仍有左上腹痛伴惡心。

下午起床活動時覺全腹疼痛發(fā)脹，伴頭暈、心悸，2小時來口渴、煩燥。

查體：T37.6℃,P110次/分，Bp90/60mmHg。神清，顏面、結(jié)膜明顯蒼白，心肺(-)，左季肋

部皮下瘀斑，壓痛。腹稍脹，全腹有明顯壓痛，以左上腹為著，肌緊張不明顯，但有明顯反

跳痛，移動性濁音(±)，腸鳴音可聞，弱。

化驗(yàn)：Hb82g/L,WBC90×109/L。

時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.脾破裂，腹腔內(nèi)出血3分

2.肋骨骨折1分

(二)診斷依據(jù)

1.左季肋部外傷史1分

2.胸片證實(shí)肋骨骨折1分

3.腹痛遍及全腹，伴有失血癥狀1分

4.腹腔內(nèi)出血之體征1分

二、鑒別診斷(5分)

1.單純肋骨骨折及軟組織挫傷2分

2.其他腹腔臟器損傷：肝、小腸2分

3.血胸1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.腹部B超：肝脾及血腫塊1分

2.腹部平片：有無膈下游離氣體1分

3.胸片：肋骨，胸腔積液1分

4.腹腔穿刺1分

四、治療原則(3分)

1.嚴(yán)密觀察病情，復(fù)查Hb、P、BP必要時輸血1分

2.開腹探查：脾切除1分

條件許可時縫合裂口或脾部分切除術(shù)1分

5男性，35歲，右下胸及上腹部挫傷6小時

患者騎摩托車撞車，右下胸及上腹部受車把直接撞擊后，上腹部持續(xù)劇痛，向右肩放射，并

覺腹痛范圍增大，以右側(cè)為著。2小時來有口渴，心悸和輕度煩燥不安。

既往體健，嗜酒，無肝炎或結(jié)核病史，無高血壓史。

查體：T38℃，P102次/分，BP100/70mmHg。神清，輕度不安，顏面結(jié)膜稍蒼白，心肺(-)，

腹稍脹，右下胸及上腹部可見挫傷痕跡，明顯壓痛，全腹均有壓痛和肌緊張，以右上腹最著，

全腹均有反跳痛，以右側(cè)腹更明顯，腹部叩診鼓音，移動性濁音(+)。腸鳴音甚弱。

化驗(yàn)：Hb92g/L,WBC12×109/L.

腹部平片未見膈下游離氣體，可見小腸液平面。

時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷閉合性腹部損傷：肝破裂4分

(二)診斷依據(jù)

1.右上腹暴力撞擊史1分

2.右上腹持續(xù)腹痛，向右肩放射1分

3.有腹膜刺激體征和移動性濁音1分

4.血紅蛋白偏低1分

二、鑒別診斷(5分)

1.單純腹壁和胸壁挫傷2分

2.空腔臟器損傷(胃十二指腸或膽囊)2分

3.肋骨骨折1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.B超探測肝膈面及小腸間隙1分

2.腹腔穿刺或灌洗，有無血液或含有膽汁2分

3.胸片1分

四、治療原則(3分)

1.注意病情發(fā)展，必要時輸血1分

2.開腹探查、止血、縫合裂口、清洗腹腔2分

6女性，22歲，12小時前被木塊擊中腹部，6小時來腹痛腹脹逐漸加重入院

患者因車禍被木塊擊中腹部，腹壁挫傷后劇痛，休息后逐漸緩解，但半日后腹部又開始疼痛，

持續(xù)壓痛，伴有腹脹，且逐漸加重，來院就診

查體：T37.6℃,P82次/分，BP120/80mmHg。神清合作，頭頸心肺未見異常，腹稍脹，腹式

呼吸減弱，臍周可見挫傷痕跡，全腹均有壓痛，而以腹中部最重，腹肌稍緊張，反跳痛較

明顯，肝濁音界存在，移動性濁音(±)，腸鳴音甚弱，聽不清。

化驗(yàn)：Hb120g/L,WBC11×109/L

腹部平片，膈下未見明顯游離氣體

B超見腸間隙增寬

腹腔穿刺有少量淡黃液體

時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷腹部閉合性損傷：腸管破裂(小腸破裂可能性大)4分

(二)診斷依據(jù)

1.腹中部直接受力外傷史1分

2.腹痛，腹脹逐漸加重1分

3.有腹膜刺激體征1分

4.穿刺液不除外腸液1分

二、鑒別診斷(5分)

1.其他空腔臟器破裂2分

2.單純腹壁損傷2分

3.肝損傷1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.重復(fù)腹腔穿刺2分

2.腹腔灌洗檢查2分

四、治療原則(3分)

1.開腹探查2分

2.行破裂腸壁縫合或腸段切除吻合術(shù)1分

7病例摘要：

女性，26歲，已婚。腹痛、腹瀉、發(fā)熱、嘔吐20小時，于2001年3月12日入院

患者于入院前24小時，在路邊餐館吃飯，半天后，出現(xiàn)腹部不適，呈陣發(fā)性并伴有惡心，自

服654-2等對癥治療，未見好轉(zhuǎn)，并出現(xiàn)嘔吐胃內(nèi)容物，發(fā)熱及腹瀉數(shù)次，為稀便，無膿血，

體溫37-38.5℃，來我院急診，查便常規(guī)陰性，按“急性胃腸炎”予顛茄、黃連素等治療，晚間，

腹痛加重，伴發(fā)熱38.6℃,腹痛由胃部移至右下腹部，仍有腹瀉，夜里再來就診，查血象

WBC21×109/L，急收入院。

既往體健，無肝腎病史，無結(jié)核及疫水接觸史，無藥物過敏史。月經(jīng)史13(1/27-28)，末次月

經(jīng)2001.2.25。

查體：T38.7℃,P120次/分，BP100/70mmHg，發(fā)育營養(yǎng)正常，全身皮膚無黃染，無出血點(diǎn)

及皮疹，淺表淋巴結(jié)不大，眼瞼無浮腫，結(jié)膜無蒼白，鞏膜無黃染，頸軟，甲狀腺不大，心

界大小正常，心率120次/分，律齊未聞及雜音，雙肺清，未聞干濕羅音，腹平，肝脾未及，

無包塊，全腹壓痛以右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)周圍為著，無明顯肌緊張，腸鳴音10-15次/分。

輔助檢查：Hb162g/L,WBC24.6×109/L,中性分葉86%，桿狀8%，尿常規(guī)(-),大便常規(guī):稀水樣

便，WBC3~5/高倍，RBC0~2/高倍，肝功能正常。

時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷急性闌尾炎3分

（化膿性）1分

(二)診斷依據(jù)

1.轉(zhuǎn)移性右下腹痛1.5分

2.右下腹固定壓痛、反跳痛1.5分

3.發(fā)熱，白細(xì)胞增高1分

二、鑒別診斷(5分)

1.急性胃腸炎、菌痢2分

2.尿路結(jié)石感染2分

3.急性盆腔炎1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.復(fù)查大便常規(guī)，血常規(guī)2分

2.B超：回盲區(qū)，闌尾形態(tài)2分

四、治療原則(3分)

1.抗感染治療1分

2.開腹探查、闌尾切除術(shù)2分

8男性，27歲，10分鐘前左上胸部被汽車撞傷，既往體健，無特殊可載

查體：Bp80/50mmHg，脈搏148次/分，R40次/分。神清合作，痛苦狀，呼吸急促，吸

氧下呼吸緊迫反而加重，伴口唇青紫，頸靜脈怒張不明顯。氣管移向右側(cè)。左胸廓飽滿，呼

吸運(yùn)動較右胸弱。左胸壁有骨擦音（第4，5，6肋）局部壓痛明顯。皮下氣腫。上自頸部、

胸部直至上腹部均可觸及皮下氣腫。左胸叩鼓，呼吸音消失，未聞及羅音，右肺呼吸者較粗，

未聞及羅音。左心界叩診不清，心律整，心率148次/分，心音較弱，未聞及雜音。腹部平

軟，無壓痛肌緊張，腸鳴音正常，肝脾未及，下肢無浮腫，四肢活動正常，未引出病理反射。

時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.張力性氣胸2分

2.休克1分

3.多根肋骨骨折1分

(二)診斷依據(jù)

1.外傷性休克（胸外病史，BP80/50mmHg）2分

2.多根肋骨骨折（左胸肋有骨擦音，局限性壓痛

明顯）1分

3.張力性氣胸（外傷性肋骨骨折，休克，呼吸困

難，青紫，主要是廣泛性皮下氣腫，氣管右移，

左胸叩鼓，呼吸音消失）1分

二、鑒別診斷(5分)

1.閉合性氣胸（多半無紫紺，休克等）1分

2.心包堵塞（無頸靜脈努張，無舒張壓上升，脈

壓差縮小等1分

3.血胸(無胸腔積液體征，如傷側(cè)胸部叩濁等)1分

4.多根多處肋骨骨折(無浮動胸壁，無反常呼吸等)1分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

1.立即胸穿，閉式引流2分

2.胸片正側(cè)位1分

、Bp持續(xù)監(jiān)測，血?dú)夥治龅?分

四、治療原則(3分)

1.糾正休克，輸血輸液，保證呼吸道通暢，吸O21分

2.胸腔穿刺、閉式引流，必要時開胸探查1分

3.抗生素防治感染，對癥治療：鎮(zhèn)痛、固定胸廓1分

9女性，6歲。兩小時前跳動中向前跌倒，手掌著地后，患兒哭鬧。訴右肘部痛，不敢活動

右上肢。遂來急診就醫(yī)

急診室檢查：尚能合作。右肘向后突出處于半屈曲位。肘部腫脹，有皮下瘀斑。局部壓痛明

顯，有軸心擠壓痛。肘前方可及骨折近端，肘后三角關(guān)系正常。右撓動脈搏動稍弱。右手感

覺運(yùn)動正常。

時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷右肱骨髁上骨折（伸直型）4分

(二)診斷依據(jù)

1.好發(fā)年齡(10歲以下)1分

2.典型受傷機(jī)制1分

3.局部壓痛及軸向擠壓痛，并觸及骨折近端1分

4.肘后三角關(guān)系正常1分

二、鑒別診斷(5分)

肘關(guān)節(jié)后脫位4分

三、進(jìn)一步檢查(4分)

右肘側(cè)位X線片。明確診斷，了解骨折線的位置

和骨折移位情況4分

四、治療原則(3分)

手法復(fù)位，屈肘位后側(cè)石膏托固定4-5周3分

9男性，40歲，右髖外傷后疼痛，不能活動四小時

四小時前患者乘公共汽車，左下肢搭于右下肢上，突然急剎車，右膝頂撞于前座椅背上，即

感右髖部劇痛，不能活動。遂來院診治?；颊呱眢w素健。無特殊疾病，無特殊嗜好。

檢查：全身情況良好，心肺腹未見異常。

骨科情況：仰臥位，右下肢短縮，右髖呈屈曲內(nèi)收內(nèi)旋畸形。各項(xiàng)活動均受限。右大粗隆上

移。右膝踝及足部關(guān)節(jié)主動被動活動均可，右下肢感覺正常。

時間：準(zhǔn)備5分鐘，口述回答10分鐘。

評分要點(diǎn)：(總分20分)

一、診斷及診斷依據(jù)(8分)

(一)診斷1.右髖關(guān)節(jié)后脫位4分

(二)診斷依據(jù)

1.典型的受傷機(jī)制1分

2.大粗隆上移1分

3.典型的右下肢畸形表現(xiàn)1分

4.右下肢其它關(guān)節(jié)功能正常，感覺正常，說明未合

并坐骨神經(jīng)損傷1分

二、鑒別診斷(5分)

1.股骨頸骨折和轉(zhuǎn)子間骨折5分

（骨折機(jī)制走路滑倒時，身體扭轉(zhuǎn)倒地所致

患肢短縮，患髖呈屈曲內(nèi)收外旋畸形）

三、進(jìn)一步檢查(4分)

右髖正側(cè)位X線片可證實(shí)脫位，并了解脫位情況及

有無合并骨折4分

四、治療原則(3分)

1.無骨折或只有小片骨折的單純性后脫位，應(yīng)手法

復(fù)位，皮索引固定2分

2.如髖臼后緣有大塊骨折或粉碎骨折或股骨頭骨折，

屬復(fù)雜性后脫位，目前主張?jiān)缙谑中g(shù)治療，切開腹

位與內(nèi)固定