急性腹痛的常見原因及其鑒別診斷

來源：|發(fā)布時間：2009-11-1817:10:08|網(wǎng)友評論0條|字號：[大中

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腹痛多數(shù)由腹部臟器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性也可引起，對腹痛病人必

須認(rèn)真了解病史，進(jìn)行全面的體格檢查和必要的輔助檢查。腹壁疼痛時有壁層腹膜炎癥引起

的持續(xù)性疼痛，定位于炎癥縮窄部位，加壓后疼痛加劇，腹肌有強(qiáng)直性痙攣。空腔臟器梗阻

造成內(nèi)臟疼痛通常為間歇性絞痛，擴(kuò)張則可致持續(xù)性疼痛。內(nèi)臟絞痛患者碾轉(zhuǎn)不安，而腹壁

疼痛患者可平臥，血管阻塞患者疼痛劇烈程度多與物理診斷發(fā)現(xiàn)不相一致，同時患者多由血

管性疾病或心房纖顫病史，突然發(fā)生劇烈疼痛多為內(nèi)臟破裂或血管造成（如心肌梗塞、動脈

瘤破裂）。

急性腹痛的常見疾病如下所示：

1、腹腔器官急性炎癥：如急性胃炎、急性腸炎、急性胰腺炎、急性出血壞死性腸

炎、急性膽囊炎。

2、胸腔疾病所致的腹部牽涉性痛，如肺炎、肺梗死、心絞痛、心肌梗死、急性心

包炎、胸膜炎、食管裂孔疝。

3、整齊扭轉(zhuǎn)或破裂：如腸扭轉(zhuǎn)、腸絞窄、腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)、卵巢扭轉(zhuǎn)、肝破

裂、脾破裂、異位妊娠破裂等。

4、腹膜炎癥：多由胃腸穿孔引起，少部分為自發(fā)性腹膜炎。

5、腹腔內(nèi)血管阻塞：如缺血性腸病、夾層腹主動脈瘤等。

6、腹壁疾?。喝绺贡诖靷?、膿腫及腹壁帶狀皰疹。

7、空腔臟器阻塞或擴(kuò)張：如腸梗阻、膽道結(jié)石、膽道蛔蟲癥、泌尿系結(jié)石梗阻等。

8、全身疾病所致的腹痛：如腹型過敏性紫癲、尿毒癥、鉛中毒、血卟啉病等。

常見急性腹痛的鑒別診斷：

1、急性胃腸炎：多有不潔飲食史或受涼史，典型表現(xiàn)為彌漫的痙攣性腹痛、發(fā)熱、

惡心、腸鳴音活躍、輕度彌漫性腹部壓痛。

2、急性胰腺炎：多在暴飲暴食、飲酒后發(fā)作中上腹痛，患者多體型肥胖或有膽結(jié)

石，有時放射至腰背部，嚴(yán)重時可出現(xiàn)腹膜炎體征，視診有Grey－Turner征、Cullen征，查

血有淀粉酶、脂肪酶高，尿淀粉酶高，血淀粉酶與病情嚴(yán)重程度不呈正相關(guān)，需查CT明確

胰腺形態(tài)學(xué)變化。

3、急性出血壞死性腸炎：常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童及青少年居

多，起病急驟，表現(xiàn)為急性腹痛，多由臍周或上中腹開始，疼痛性質(zhì)為陣發(fā)性絞痛，或者呈

持續(xù)性疼痛伴有陣發(fā)性加劇，有發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便，腹部檢查有不同程度

的腹脹、腹肌緊張、壓痛，腸鳴音一般減弱，腸管明顯壞死時，全身中毒癥狀、腹膜炎和腸

梗阻癥狀加重，嚴(yán)重的病人往往出現(xiàn)休克。

4、急性膽囊炎：起病常在進(jìn)油膩食物后，右上腹疼痛并放射至肩背部，并伴有惡

心、嘔吐、發(fā)熱，查體右上腹有壓痛和肌緊張，莫氏征陽性，查B超顯示膽囊增大，壁厚，

甚至呈“雙邊”征，多可見結(jié)石。

5、急性膽管炎：劍突下區(qū)劇烈疼痛，可放射至右肩部，伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸，

病情加重時可出現(xiàn)休克和精神癥狀，B超見膽管擴(kuò)張及結(jié)石影。

6、急性闌尾炎：典型癥狀為轉(zhuǎn)移性右下腹痛，麥?zhǔn)宵c(diǎn)局限性壓痛，伴或不伴有反

跳痛，伴發(fā)熱，可有腹膜炎體征，當(dāng)闌尾穿孔時則出現(xiàn)全腹膜炎，此時仍以右下腹體征為重。

7、腸梗阻：首發(fā)癥狀為突然劇烈的腹部絞痛，腹痛時伴腸鳴，疼痛部位常位于臍

周，間歇期無疼痛，腹痛時常立即發(fā)生惡心、嘔吐，嘔吐后腹痛可減輕。高位梗阻嘔吐出現(xiàn)

早且頻繁，無明顯腹脹；低位梗阻嘔吐出現(xiàn)晚或無嘔吐，腹脹明顯。梗阻發(fā)生后經(jīng)門排氣

排便停止。腹部視診可見蠕動波或擴(kuò)張的腸袢。聽診腸鳴音活躍，有高調(diào)腸鳴及氣過水聲。

腹部立位平片顯示小腸擴(kuò)張充氣并見明顯的液氣平面，即可確診。若X線片示擴(kuò)大的腸袢位

于腹部周圍，可見結(jié)腸袋，脹氣的結(jié)腸陰影在梗阻部位突然中斷，盲腸脹氣最顯著，小腸內(nèi)

脹氣可不明顯，提示為結(jié)腸梗阻。如腹痛加劇呈持續(xù)性，出現(xiàn)腹膜炎體征，提示有腸壞死或

腸腸穿孔。B超檢查對腸套疊造成的腸梗阻具有診斷作用。老年人需排除腫瘤。

8、尿路結(jié)石：突發(fā)上腹或腰部疼痛，可為劇痛或鈍痛，有時放射至同側(cè)睪丸或陰

唇和大腿內(nèi)側(cè)，可有肉眼或鏡下血尿，查體腎區(qū)叩擊痛，輸尿管壓痛點(diǎn)壓痛（），B超可見

結(jié)石，或腎盂、輸尿管擴(kuò)張，也可攝泌尿系平片、排泄性尿路造影。

9、乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)：患者用力排便時，突然發(fā)生劇烈疼痛，左上腹突然腹脹，腸蠕

動為垂直方向。

10、胃十二指腸急性穿孔：根據(jù)過去的潰瘍病史，突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼

痛，很快擴(kuò)散到全腹，常伴有輕度休克癥狀，體格檢查有明顯的撫摸刺激征，特別是肝濁音

界縮小或消失，攝立位腹部平片80％的病人可見膈下游離氣體。

11、腹部鈍性傷后急性腹痛：腹部鈍性傷引起腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)臟器和（或）空腔臟器

損傷，表現(xiàn)為急腹癥的癥狀和體征。腹腔實(shí)質(zhì)臟器破裂造成內(nèi)出血，腹痛持續(xù)但不重，臨床

主要表現(xiàn)為急性失血征象或失血性休克，腹穿抽搐不凝血液，B超或CT檢查可顯示肝或脾

裂傷及腹腔內(nèi)積血。腹部立位片見膈下游離氣體提示空腔臟器破裂傷。腹腔內(nèi)容進(jìn)入胸腔提

示有膈肌破裂傷。腹穿抽出大量澄清液可能是膀胱破裂，抽出胃腸內(nèi)容物為消化道破裂。

12、急性盆腔炎：淋球菌感染較多見，多見于年輕人，表現(xiàn)為下腹痛、發(fā)熱，下

腹壓痛、反跳痛，分泌物多，宮頸舉痛。

13、異位妊娠破裂：經(jīng)期延遲或消失，附件包塊可能是唯一的提示線索，故需高

度警惕，需查尿或血HCG。詢問經(jīng)期時要注意月經(jīng)量、時間等，有的是其它原因引起的

出血，不是月經(jīng)，如胚胎受損或已死亡導(dǎo)致HCG下降。當(dāng)月經(jīng)延遲幾日即出現(xiàn)不規(guī)則

流血時，常被誤認(rèn)為月經(jīng)來潮，約有25％無明顯停經(jīng)史，應(yīng)詳細(xì)詢問病史，若有腹痛與陰

道不規(guī)則流血的生育期婦女，即使無停經(jīng)史亦不能完全除外輸卵管妊娠。查體：壓痛和肌緊

張不明顯，反跳痛明顯，有不規(guī)則流血，后穹隆或腹腔穿刺抽出不凝血。

14、痛經(jīng)：根據(jù)初潮后一段時間月經(jīng)轉(zhuǎn)規(guī)律后出現(xiàn)經(jīng)期下腹墜痛，基礎(chǔ)體溫測定

證明痛經(jīng)發(fā)生在排卵周期，婦科檢查排除器質(zhì)性疾病，臨床即可診斷。

15、黃體破裂：常在兩次月經(jīng)的中期發(fā)病，育齡期婦女在外力作用下突發(fā)下腹持

續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加劇，如腹腔出血多，可出現(xiàn)便意，肩胛及門部放射痛，甚至休克，腹

穿可有不凝血，有少數(shù)病人有停經(jīng)史。

16、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)：常見表現(xiàn)為年輕女性急性發(fā)作疼痛，左或右下腹劇烈疼痛，

附件包塊有觸痛，無發(fā)熱。出現(xiàn)腹膜炎提示腫瘤缺血壞死，經(jīng)和下腹雙合診及盆腔B

超檢查可確診。

17、腸系膜上動脈栓塞：起病急驟，栓子多來源于心臟，如心梗、心瓣膜病、房

顫、心內(nèi)膜炎等，突發(fā)劇烈腹部絞痛，惡心、嘔吐頻繁，腹瀉，腹部平軟，可有輕度壓痛，

腸鳴音活躍或正常，臨床特點(diǎn)是嚴(yán)重的癥狀和輕微的體征不相稱，隨病情進(jìn)展，可出現(xiàn)腹膜

刺激征，嘔吐暗紅血性液體，或出現(xiàn)血便，腹腔穿刺液血性。

18、腸系膜上動脈血栓形成：常先有慢性腸系膜上動脈缺血的表現(xiàn)，表現(xiàn)為飽餐

后腹痛，慢性腹瀉，當(dāng)血栓形成致血管完全阻塞時表現(xiàn)與腸系膜上動脈栓塞相似。

19、腸系膜上靜脈血栓：癥狀發(fā)展較慢，多有腹部不適、便秘或腹瀉等前驅(qū)癥狀，

數(shù)日至數(shù)周后突發(fā)劇烈腹痛、持續(xù)性嘔吐，但嘔血和便血更為多見，腹脹和腹部壓痛，腸鳴

音減少，腹腔穿刺可抽出血性液體，常有發(fā)熱和白細(xì)胞增高。以上三種疾病均需行DSA檢

查。

20、腹主動脈瘤破裂：嚴(yán)重撕裂樣疼痛，反射至背部，多數(shù)處于休克早期，低血

壓，煩躁不安，腹部可觸及搏動性、擴(kuò)大、柔軟的腹主動脈，可無股動脈搏動，可查B超、

DSA等。

21、腹型過敏性紫癲：發(fā)病前1－3周有低熱、咽痛、全身乏力或上呼吸道感染病

史，典型的四肢皮膚紫癲，尤其是下肢及臀部，軀干極少受累，常有成批反復(fù)發(fā)生、對稱分

布等特點(diǎn)，可同時伴有皮膚水腫、蕁麻疹，伴腹痛，血小板計(jì)數(shù)、功能及凝血檢查正常，可

考慮本病的診斷，需排除其它原因?qū)е碌难苎准白习d。

22、血卟啉?。憾嘁娪?0－40歲女性，發(fā)病前有誘因，如服用磺胺或藥

物、飲酒、饑餓、感染、創(chuàng)傷等，絕大多數(shù)以急性劇烈腹痛為首發(fā)癥狀，伴惡心、嘔吐，嘔

吐物為咖啡液體，疼痛部位不定，類似于鉛絞痛。平常表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)，性格孤僻，急性

發(fā)作時表現(xiàn)為肢體疼痛、感覺異常，無力，面神經(jīng)麻痹，精神錯亂等。尿液檢查尿卟膽原及

尿卟啉陽性可確診。本病為常染體顯性遺傳，需詢問家族史。

23、鉛中毒：鉛絞痛發(fā)作頻繁，持續(xù)時間長，部位以下腹為主，但不固定，無腹

脹，在疼痛緩解期腹肌可放松。急性鉛中毒多系服用可溶性鉛無機(jī)化合物和含鉛藥物，如某

些治療癲癇和哮喘的偏方中含有鉛，可出現(xiàn)惡心、嘔吐、便秘、腹瀉以及頑固的腹絞痛，口

中有金屬味，腹絞痛是急性中毒的突出癥狀，劇烈，陣發(fā)性；慢性鉛中毒多見于長期吸入鉛

煙、鉛塵者，如鉛冶煉及蓄電池制造業(yè)的工人，長期應(yīng)用含鉛器皿（如鉛壺、錫盤、彩釉陶

瓷等）盛飲料或食品，在飲酒、感染等誘因作用下可出現(xiàn)腹絞痛急性發(fā)作，腹部無明顯的壓

痛點(diǎn)與反跳痛，可有輕度肌緊張。鉛、尿鉛濃度增高，可有低素型貧血，外周血中嗜堿性

點(diǎn)彩紅細(xì)胞增多。