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匡師進(jìn)修雜志２００２年１月第２５卷第１期　

?

５３?　

進(jìn)修查房?　

左上腹疼痛、呼吸困難、脾臟腫大　

肖洪香。王　琳　

（山市人民醫(yī)院．山東山２６４５００）　

中圉分婁號(hào)：Ｒ６５７．６　文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：Ｂ　文章編號(hào)：１００２　０７６４［２００２）０１—００５３?。埃场?/p>

病歷摘要　痙止痛、抑制胰液分泌等治療３?。洌雇礋o(wú)減輕．呼吸　

患者，女，７９歲。因持續(xù)性左上腹疼痛，呼吸困　

難１天于２０００年４月２日入院。１天前患者在活　

動(dòng)時(shí)突感左上腹持續(xù)劇痛，向左側(cè)腰背部放射，弓腰　

困難加重。反復(fù)腹穿未抽出液體?！?/p>

第一次查房（２０００年４月４日）　

住院醫(yī)師：本病人有如下特點(diǎn)：（１）老年女性；　

（２）突發(fā)左上腹持續(xù)疼痛．呼吸困難。既往有冠心病　

及慢性支氣管炎，無(wú)血液病史；（３）查體：雙肺呼吸動(dòng)　

度低．肺底部聞及小水泡音。心率１００次／ｒａｉｎ，節(jié)律　

不齊，心音強(qiáng)弱不一。左上腹觸痛明顯．輕微反跳　

痛。肝脾腫大．左季肋部、左腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性；（４）血　

及深呼吸時(shí)加重．伴呼吸困難、咳嗽。既往有冠心病　

史１０年．慢性支氣管炎３年。無(wú)血液病史。查體：　

Ｔ?。常叮浮?，Ｐ?。福按危恚椋睿?jié)律不齊，Ｒ?。玻按危恚椋睿拢稹?/p>

１２ｏ／９０?。颍恚取∩裰厩澹粑贝?，平臥體位。全　

身皮膚、黏膜未見(jiàn)出血點(diǎn)及黃染，口唇無(wú)紫紺。頸靜　

脈平坦，氣管居中。胸廓對(duì)稱，雙肺呼吸動(dòng)度減弱，　

肺底部可聞及干、濕性羅音，未聞及胸膜摩擦音。心　

清淀粉酶２１１　Ｕ．白細(xì)胞總數(shù)及中性分類均增高；　

（５）抗炎、解痙及抑制胰液分泌治療腹痛不緩解?；肌?/p>

者有突發(fā)左上腹疼痛及明顯壓痛和反跳痛，血象及　

血清淀粉酶均高，比較符合急性胰腺炎臨床特點(diǎn)．但　

為什么按胰腺炎治療效果不明顯，且其脾臟腫大，觸　

痛顯著，是否診斷有誤．請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師予以指點(diǎn)?！?/p>

主治醫(yī)師：本病人臨床特點(diǎn)如上所述，其急性左　

上腹疼痛的病因，應(yīng)從以下兩方面去考慮。　

１　腹外臟器疾病引起　

１．１急性心肌梗死本病人為老年女性，既往有冠　

心病史１０余年；突發(fā)左上腹疼痛、呼吸困難，應(yīng)想到　

前區(qū)無(wú)隆起．心濁音界大小正常。心率１００次／ｍｉｎ，　

節(jié)律不整，心音強(qiáng)弱不一。腹部略膨隆，腹壁淺靜脈　

無(wú)曲張。肝劍突下４?。悖В欤睿ⅲ依呦拢病。悖颍欤瑹o(wú)觸痛。脾　

左肋下３　ｃｒ￣ｌ，質(zhì)韌．觸痛明顯．無(wú)摩擦感。整個(gè)左上　

腹壓痛，輕微反跳痛。左季肋部叩擊痛陽(yáng)性．未聞及　

血管雜音。左腎區(qū)叩擊痛陽(yáng)性，腸鳴音弱。實(shí)驗(yàn)室　

及其他特殊檢查：血常規(guī)，Ｈｂ?。保叮础。纾?，ＲＢＣ　５?。叮病痢?/p>

１０　／Ｌ。ｗＢＣ１８．９×１０?。蹋巍。啊。福福獭。埃保?，Ｐｉｔ?。担叮薄?/p>

×１０?。?。尿常規(guī)未見(jiàn)異常。便常規(guī)無(wú)異，潛血試驗(yàn)　

陰性。血清淀粉酶２１１?。?。肝功：總蛋白５８?。纾?，白　

蛋白３７?。蹋虻鞍祝玻薄。纾獭？偰懠t素２７．９　ｐｍｏｌ／　

此病。但入院后心電圖未見(jiàn)心肌梗死圖形改變．心　

肌酶譜檢測(cè)亦正常，可排除急性心肌梗死。　

１．２左側(cè)膈胸膜炎　多并發(fā)于大葉性肺炎。此病　

Ｌ，直接膽紅素８．７０?。觯恚铮蹋g接膽紅素１９．２０　

ｔａｎｏｌ／Ｌ，尿素氮５．１?。恚恚铮欤?，肌酐７９　ｐｍｏｌ／Ｌ。心　

肌酶譜：ＣＰＫ、ＣＰＫ—ＭＢ、ＬＤＨ均正常　甘油三酯、　

的特點(diǎn)是患側(cè)上腹部持續(xù)疼痛，深呼吸時(shí)加重，疼痛　

往往向左肩部放射；患者常先有發(fā)熱、咳嗽，伴有肺　

部體征，后出現(xiàn)腹痛；發(fā)?。玻础常丁。琛。鼐€可發(fā)現(xiàn)肺　

總膽固酵正常。動(dòng)釃【血?dú)夥治觯海校幔埃玻罚怠。恚恚龋?，?/p>

ＰａＣＯ２?。常薄。恚欤桑纾穑取。贰。常?。ＨＣＯ３?。玻场。恚恚铮郑?。心　部陰影或肺底部積液等征象，本病人胸片未見(jiàn)上述　

ｘ線改變，病史亦無(wú)發(fā)熱、咳嗽等癥狀，故亦可排除　

此病。　

電圈：異位心律．快速心房纖顫，心房率３７５次／ｍｉｎ，　

心室率１００次／ｒａｉｎ．Ⅱ、ｍ、ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)Ｔ波低平，Ｖ５　

導(dǎo)聯(lián)Ｔ波倒置。腹部Ｂ超示：胰腺形態(tài)大小正常，　

實(shí)質(zhì)回聲均質(zhì)。脾臟體積增大．回聲未見(jiàn)異常。胸　

片示：雙肺紋理增多紊亂。心影呈普大型，主動(dòng)脈球　

弧形鈣化。雙側(cè)肋隔角銳利。ｘ線未見(jiàn)異常?！?/p>

診斷：急性胰腺炎，冠心病，心房纖顫。經(jīng)抗感染、解　

１．３左肺下葉梗塞本病人有左上腹突發(fā)疼痛，呼　

吸困難，應(yīng)想到此病，但臨床上無(wú)靜脈栓子來(lái)源的原　

發(fā)病，無(wú)咯血，亦無(wú)紫紺等缺氧表現(xiàn)，胸片未見(jiàn)楔形　

侵潤(rùn)影、肺動(dòng)脈高壓及右室大表現(xiàn)，心電圖無(wú)電軸右　

偏、肺性Ｐ波及右束支阻滯，動(dòng)釃【血氧分壓接近正